賀曉娟,姚依群,李麗麗

高齡老年高血壓病人治療狀態(tài)下血壓變化特點(diǎn)及干預(yù)對(duì)策

賀曉娟,姚依群,李麗麗

高齡老年高血壓病人是高血壓病人中的一個(gè)特殊群體,隨著年齡的增長(zhǎng),使原本就存在的各系統(tǒng)老化性失能及廣泛動(dòng)脈硬化加劇[1],因此其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高,高血壓是其致殘、致死的重要原因。我科在臨床治療過(guò)程中應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)的方法,回顧性分析了9年間高齡老年高血壓病人治療狀態(tài)下血壓晝夜變化特點(diǎn),探討預(yù)防對(duì)策,為有針對(duì)性地開展降低高齡老年高血壓病人病殘率和病死率尋求更多的護(hù)理臨床依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)抽取2001年7月—2009年7月在本院確診并治療的高血壓病人,均排除繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、瓣膜性心肌病、先天性心臟病等。共入選191例,男167例,女 24例,年齡46歲～95歲。入選病人171例(89.6%)接受正規(guī)藥物治療,其中單藥治療占27.5%,兩藥聯(lián)合占32.0%,服用3種及以上降壓藥占40.5%。3組間用藥情況采用Fisher確切概率法檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23)。入選病人均同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 24 h動(dòng)態(tài)血壓采集采用日本NIHON公司DS-250型監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行全自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)。測(cè)量間隔時(shí)間日間為20 min,夜間為30 min。06:00～21:59為白天記錄時(shí)間,22:00至次日05:59為夜間記錄時(shí)間。血壓監(jiān)測(cè)期間受試者日?；顒?dòng)不限,不停用任何藥物及其他治療。有效測(cè)量次數(shù)>80%為有效病例。

1.2.2 調(diào)查方法 入選病人按年齡分為3組:A組(≥80歲)87例,男 77例,女10例,年齡85.48歲±3.76歲;B組(60歲～79歲)79例,男65例,女 14例,年齡 71.91歲±5.78歲;C組(<60歲)25例,均為男性,年齡 54.04歲±3.99歲?；仡櫺苑治鋈脒x者 24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù):采集全天平均收縮壓(24 hmSBP)、日間平均收縮壓(dmSBP)、夜間平均收縮壓(nmSBP)、全天平均舒張壓(24 hmDBP)、日間平均舒張壓(dm-DBP)、夜間平均舒張壓(nmDBP)、并計(jì)算全天平均脈壓(24 hmPP)、日間平均脈壓(dmPP)、夜間平均脈壓(nmPP)及夜間收縮壓下降率。夜間收縮壓下降率=(白天平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/白天平均收縮壓×100%。根據(jù)夜間收縮壓下降率將晝夜節(jié)律性分為4型:①夜間血壓下降率≥20%定義為超杓型;②下降率為10%～19%為正常杓型;③下降率為0～10%為非杓型;④下降率<0為反杓型。正常健康人血壓的晝夜節(jié)律呈兩峰一谷,即血壓有兩高峰在06:00～08:00和15:00～18:00,一個(gè)低谷在00:00～03:00,稱正常杓型。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS15.0軟件包。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間的比較采用LSD-t檢驗(yàn),3組間比較采用F檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)比較 全天、日間及夜間平均收縮壓3組之間沒(méi)有差別;平均舒張壓在全天、日間及夜間(高齡老年病人)A組均明顯低于B組、C組;平均脈壓A組均高于B組、C組,B組高于C組。3組之間兩兩比較P<0.01差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)比較(±s) mmHg

表1 3組24 h動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)比較(±s) mmHg

組別 例數(shù) 24 hmSBP dmSBP nmSBP 24 hmDBP dmDBP nmDBP 24 hmPP dmPP nmPP A組 87 121.4±15.0 121.6±14.4 120.2±18.9 62.6±8.21)2)62.6±7.51)2)61.1±8.91)2)58.8±14.91)2)59.0±14.41)2)58.9±16.41)2)B組 79 121.5±14.1 122.9±14.4 116.7±14.4 69.6±9.82) 70.2±10.22)67.0±10.02)51.9±12.52) 52.4±12.92) 49.7±11.92)C組 25 122.9±11.6 125.6±12.4 114.0±11.6 82.0±9.0 83.6±10.2 76.2±8.0 40.9±8.7 42.0±8.5 37.8±9.6 F值 0.11 0.79 1.79 47.19 55.81 27.52 18.95 17.35 25.13 P 0.91 0.45 0.17 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01與B組比較,1)P<0.01;與C組比較,2)P<0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 24 h血壓晝夜節(jié)律分型情況比較 A組主要表現(xiàn)為非杓型和反杓型,杓型只占12.6%;B組也主要為非杓型和反杓型,但杓型比例大于A組,C組杓型血壓占40.0%,A組晝夜節(jié)律異常(反杓型、非杓型)的發(fā)生率明顯高于B組、C組(χ2=15.53,P=0.017),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 血壓晝夜節(jié)律分型情況比較 例(%)

2.3 舒張壓最小值情況 A組病人白天、夜間舒張壓最小值<60 mmHg的發(fā)生率均明顯高于B組、C組,B組高于C組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 日間、夜間舒張壓最小值比較 例(%)

3 討論

明確高齡老年高血壓病人治療狀態(tài)下血壓變化特點(diǎn),有助于指導(dǎo)臨床有針對(duì)性地在控制血壓的前提下注意更好的兼顧舒張壓過(guò)低及晝夜節(jié)律異常的糾正,達(dá)到防止高齡老年高血壓病人發(fā)生心腦血管事件的目的。高齡老年病人的預(yù)期壽命較短,且是非高血壓相關(guān)原因死亡的高危人群。在早期的高血壓試驗(yàn)中通常將這類人群除外。而近年將其納入臨床觀察研究者逐漸增多。研究表明,2/3的高齡老人患有高血壓[2]。除具有老年高血壓的一些特點(diǎn)外,高齡老年高血壓也有其自身特點(diǎn)。本文回顧性分析了高齡老年(≥80歲)高血壓病人治療狀態(tài)下24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果,并與老年(60歲～79歲)及中年(<60歲)高血壓病人治療中進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果顯示,高齡老年組病人血壓控制良好,但與老年組相比,平均舒張壓更低,平均脈壓更大,血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率更高。另外,舒張壓<60 mmHg的發(fā)生率也明顯高于老年和中年組。本組高齡老年病人平均脈壓的增大主要來(lái)源于平均收縮壓在治療狀態(tài)下沒(méi)有隨年齡增加而增加,平均舒張壓隨年齡增加而降低,因此治療狀態(tài)下高齡病人控制血壓更應(yīng)個(gè)體化、及時(shí)化,即針對(duì)不同病人選擇合適的降壓藥,注意平穩(wěn)降壓的同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)低及時(shí)調(diào)整用藥或用量。近年來(lái),大規(guī)模臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究證實(shí),脈壓是心血管事件危險(xiǎn)性強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子,特別是在高齡老年人群中[3]。Syst-Eur亞組分析顯示,高齡老年高血壓病人夜間收縮壓波動(dòng)大是發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]。高齡老年高血壓研究(hypertention in the very elderly trial,HYVET)是國(guó)際第一個(gè)證實(shí)對(duì)80歲以上高齡高血壓病人進(jìn)行降壓治療,不但明顯減少卒中,而且顯著降低總死亡率的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)[5];同時(shí)HYVET試驗(yàn)提示降壓目標(biāo)值為150/80 mmHg可以明顯獲益;其最終結(jié)果顯示:對(duì)高齡老年高血壓病人進(jìn)行降壓干預(yù)可使病死率降低21%,腦卒中發(fā)生率降低30%,致命的腦卒中發(fā)生率顯著降低39%,致死性和非致死性心力衰竭降低64%,心血管事件發(fā)生率降低34%。

2007歐洲高血壓防治指南[6]指出:對(duì)已接受降壓治療且耐受良好的高齡高血壓病人沒(méi)有任何理由停止降壓藥。Staessen等[7]通過(guò)對(duì)比年齡在10歲～99歲之間的4 765例血壓正常者和2 565例高血壓病人的血壓特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)正常人血壓存在日高夜低的生理節(jié)律,并隨著年齡增加這種節(jié)律逐漸弱化,到80歲以上83.3%的老人喪失了其被稱為Dippers型(杓型)的正常血壓節(jié)律。本研究也顯示,高齡病人24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率明顯高于老年組及中年組。這種晝夜節(jié)律異常更增加了心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。通過(guò)本組研究高齡老年高血壓病人治療狀態(tài)下血壓變化特點(diǎn),有利于及時(shí)結(jié)合病人個(gè)體情況在治療中注意平穩(wěn)降壓,避免過(guò)度治療,減少血壓波動(dòng),保持血壓晝夜節(jié)律,有效抑制血壓的晨峰現(xiàn)象,以減少高血壓靶器官的亞臨床損害和心腦血管事件的發(fā)生率。

4 干預(yù)對(duì)策

干預(yù)對(duì)策主要包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。

4.1 藥物治療 原則:主張應(yīng)盡早小劑量聯(lián)合用藥治療,一般不主張超常規(guī)加量;在盡早長(zhǎng)期控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處;最大限度避免藥物不良反應(yīng);提倡長(zhǎng)效制劑,減少血壓波動(dòng);考慮藥物價(jià)格和病人的經(jīng)濟(jì)狀況,提高服藥依從性。護(hù)理干預(yù)主要包括運(yùn)用高血壓的時(shí)間治療學(xué)理論進(jìn)行擇時(shí)用藥、注意藥物治療的觀察以及如何提高病人服藥依從性等。高血壓的時(shí)間治療學(xué)就是選擇合適的藥物及給藥時(shí)間,使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生的節(jié)律一致,并能24 h全程穩(wěn)定地控制血壓,減少血壓的變異性,從而減輕靶器官損害,避免心腦血管疾病的發(fā)生[8]。本研究提示:高齡老年高血壓病人的降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化,對(duì)于病程較長(zhǎng)、年齡較大、心血管危險(xiǎn)因素較多或有心血管并發(fā)癥的高血壓病病人,尤其是舒張壓過(guò)低,<60 mmHg者實(shí)施降壓時(shí)需謹(jǐn)慎,以防止過(guò)度降壓出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和后果。梁玉俊[9]應(yīng)用時(shí)間護(hù)理對(duì)260例高血壓病人治療進(jìn)行干預(yù),根據(jù)血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律調(diào)整服藥時(shí)間,觀察用藥療效及服藥依從性,治療1年,效果良好,血壓達(dá)標(biāo)率89.2%。

4.2 非藥物干預(yù) 無(wú)論高齡老年高血壓病人血壓處于什么水平,都應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行非藥物治療。非藥物治療是指對(duì)行為和生活方式的優(yōu)化,包括戒煙、減輕體重、減少過(guò)多的乙醇攝入、適量的規(guī)律運(yùn)動(dòng)、增加蔬菜和低糖水果的攝入、減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪含量、減輕精神壓力、保持心理平衡[10]。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10 mmHg～15 mmHg。通常高齡老年高血壓病人對(duì)食鹽敏感性較高,故減鹽療法多有效;適量的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于高齡老年病人改善高血壓有效。因此,在臨床實(shí)際工作中,對(duì)于高齡老年高血壓病人不但要重視規(guī)范化降壓治療,更要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降壓,綜合分析并進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素干預(yù),同時(shí)注重生活方式的干預(yù),使病人受益才是最佳的治療方案。

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(本文編輯 孫玉梅)

Characteristics of blood pressure fluctuation of senile patients with hypertensive disease under treatment and intervention measures for them

He Xiaojuan,Yao Yiqun,Li Lili
(General Hospital of Beijing Military Region of PLA,Beijing 100700 China)

1009-6493(2010)6A-1471-02

賀曉娟(1973—),女,湖北省黃岡人,主管護(hù)師,本科,從事老年臨床護(hù)理工作,工作單位:100700,中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院;姚依群、李麗麗工作單位:100700,中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院。

2009-12-25;

2010-05-11)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.032