劉文偉,黃春麗,黃東挺

運用PDCA管理模式對脊髓損傷病人實施個體化膀胱功能訓(xùn)練效果觀察1)

劉文偉,黃春麗,黃東挺

1)為廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生立項科研課題,編號:Z2009415。

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是脊柱骨折和脫位引起結(jié)構(gòu)和功能的損害造成損傷以下脊髓功能(運動、感覺、反射)障礙;是一種嚴(yán)重的致殘損傷。表現(xiàn)為受傷平面以下,單側(cè)或雙側(cè)的感覺、運動、反射的全部或部分喪失,常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失,導(dǎo)致尿潴留,溢出性尿失禁。尤其是截癱病人的膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生功能障礙,出現(xiàn)尿潴留或尿路感染,而膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致膀胱輸尿管反流,又逆向損害腎功能,即神經(jīng)源性膀胱,最終導(dǎo)致腎衰竭。從而引起尿路感染,甚至導(dǎo)致死亡,其中泌尿系統(tǒng)功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致截癱病人晚期死亡的第1位原因[1]。因此,運用PDCA(P評估制定目標(biāo)、D計劃、C組織實施、A總結(jié)評估)管理模式對脊髓損傷病人實施個體化膀胱功能訓(xùn)練。針對不同個體進行膀胱功能訓(xùn)練,使病人膀胱規(guī)律性充盈與排空,達到接近生理狀態(tài),促進脊髓低位中樞與大腦間的聯(lián)系,建立自主性排尿節(jié)律,降低膀胱內(nèi)壓,可有效地控制和消除泌尿系感染,保護腎臟功能,是治療脊髓損失病人神經(jīng)源性膀胱的最終目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例 SCI病人,均經(jīng) X線、CT、M RI檢查確診,經(jīng)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。其中,男30例,女 28例,年齡 17歲～70歲,平均38歲;頸段損傷20例,胸腰段損傷38例;完全性損傷20例,不完全損傷38例;病程16 d～173 d,平均63 d。排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)或有意識障礙者;②伴有嚴(yán)重心、肺、腦等重要臟器疾病者,合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者;③合并四肢骨折、神經(jīng)疼痛、肢體痙攣、關(guān)節(jié)周圍異位骨化者。

1.2 方法

1.2.1 分組與干預(yù)方法 將58例SCI病人分為兩組:訓(xùn)練組30例,運用 PDCA管理模式進行護理,其中男18例,女12例,年齡17歲～67歲,平均37.5歲,為術(shù)后2周至1個月入院進行康復(fù)治療;對照組28例,采用常規(guī)護理方法,其中男17例,女11例,年齡19歲～70歲,平均38.5歲,為術(shù)后3個月～6個月方入院進行康復(fù)治療。兩組病人均接受臨床正規(guī)康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo),時間為3個月。兩組在年齡、性別方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練組膀胱功能訓(xùn)練的實施如下。

1.2.1.1 運用PDCA管理模式對入院病人進行康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床護理決策模式的評定 入院檢查包括肛門反射、肛門張力、球海綿體反射、冰水試驗、動態(tài)膀胱功能分析(膀胱壓、尿道括約肌電圖、尿道壓力檢查),評估了解損傷后膀胱的特性與類型。運用PDCA循環(huán)原理對脊髓損傷病人實施膀胱功能訓(xùn)練。針對不同病人,制訂個體化膀胱功能訓(xùn)練目標(biāo)、擬定膀胱功能訓(xùn)練護理計劃、實施膀胱功能訓(xùn)練、評估訓(xùn)練療效、修訂膀胱功能訓(xùn)練護理計劃,調(diào)整訓(xùn)練指標(biāo)、再實施、再評估。

1.2.1.2 康復(fù)護理流程 入院※接診病人實行首診負(fù)責(zé)制※病歷采集、體格檢查※康復(fù)護理評定※初期評價※擬定康復(fù)護理計劃※中期評定※調(diào)整護理計劃方案※末期評定※出院※回歸社會。

1.2.1.3 根據(jù)評定結(jié)果建立個人康復(fù)護理檔案,填寫脊髓損傷診斷卡 ①運動:肌力減弱、癱瘓(四肢、軀干);②感覺:感覺異常,感覺喪失(四肢軀干);③失禁:尿、便失禁;④體表癥狀:擦傷、裂傷、畸形(頭頸部、脊柱);⑤疼痛:脊柱壓痛。

1.2.1.4 尿動力學(xué)評估和監(jiān)測 ①確定膀胱容量、叩恥骨上區(qū)后的尿流率(輕叩恥骨上區(qū)扳機點處誘發(fā)反射性排尿)、殘余尿量、膀胱內(nèi)壓力;②確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應(yīng)性;③了解有無逼尿肌外括約協(xié)同性和內(nèi)括約協(xié)同性(影像尿動力學(xué)檢查);④除外下尿路梗阻。

1.2.1.5 急性期即脊髓休克期(損傷后1周～4周)護理 以持續(xù)引流為主,保持尿的排出與膀胱容量,形成膀胱充滿與排空的習(xí)慣,禁止過度擴張。遵循“平衡膀胱”原則。即:充盈期膀胱壓力小于40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、排尿壓力小于60 cmH2O,排尿后殘余尿量小于50 mL,應(yīng)保持無感染和盡可能控制排尿。留置導(dǎo)尿,尿管任其開放,其目的是使膀胱保持空虛狀態(tài),避免膀胱肌肉在無張力狀態(tài)下過于牽拉和疲勞。損傷后1周,為了使膀胱保持一定的容量,防止膀胱攣縮,避免麻痹膀胱壁的過度伸展,膀胱內(nèi)尿量控制在 500 mL～600 mL,當(dāng)尿量超過500 mL～600 mL可采用間斷引流;使用夾子夾住尿管,3 h～4 h開放1次,排出尿液,一定要使膀胱排空。使膀胱形成節(jié)律性充盈和排空的習(xí)慣,而且還可以促進反射性收縮。如尿量多達每日1 500 mL～2 000 mL時應(yīng)限制水的攝入。每周進行尿細(xì)菌學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌定量、細(xì)菌鑒定、抗生素敏感試驗,菌量在105個/mL以上時給予敏感抗生素。監(jiān)測尿量、顏色、性狀,發(fā)現(xiàn)有尿液混濁、尿路感染行膀胱沖洗[2]。當(dāng)病人出現(xiàn)肌腱反射,并在兩次導(dǎo)尿期間出現(xiàn)排尿現(xiàn)象,表示脊髓休克期結(jié)束,病人出現(xiàn)反射性膀胱。

1.2.1.6 亞急性期(損傷后4周～8周)護理 訓(xùn)練前要仔細(xì)評估病人情況,檢查病人肛門反射、肛門張力、球海綿體反射、冰水試驗及動態(tài)膀胱功能分析(膀胱壓、尿道括約肌肌電圖、尿道壓力檢查),以了解損傷后膀胱的特性與類型。判斷是上位損傷型(即核上型損傷)或下位損傷型(即核下型損傷)膀胱。尿流動力學(xué)測定。通過膀胱內(nèi)壓力測定、殘余尿量、尿道、膀胱造影及腎功能檢查,以觀察恢復(fù)情況。根據(jù)殘余尿量和膀胱內(nèi)壓力大小制定膀胱功能的訓(xùn)練計劃。①上位損傷型即高壓性膀胱有反射性尿失禁的病人。采用激發(fā)技術(shù)的訓(xùn)練方法:定時對病人的排尿扳機點(排尿感覺的觸發(fā)點)進行不同方法的刺激,促進排尿功能的恢復(fù)。輕輕敲打恥骨上區(qū),牽拉陰毛,摩擦大腿內(nèi)側(cè),捏掐腹股溝,聽流水聲等輔助措施,叩擊下腹部的膀胱區(qū),找到一個敏感的刺激點。訓(xùn)練到可以構(gòu)成原始反射,形成周期性排尿。一般在導(dǎo)尿前20 min叩擊10 min～20 min。摩擦大腿內(nèi)側(cè),牽拉陰毛,擠壓龜頭,擴張肛門促發(fā)出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。當(dāng)病人是尿潴留導(dǎo)致的充盈性尿失禁的可以采用valsalva屏氣法:病人采取坐位,身體前傾腹部放松,訓(xùn)練病人收縮腹肌,增加膀胱及骨盆底部的壓力,促使尿液排泄。當(dāng)病人出現(xiàn)自主排尿后,常因不能排盡尿液而仍需實行間歇導(dǎo)尿,但次數(shù)不宜多。間歇導(dǎo)尿的次數(shù)必須按照膀胱在自主排尿后,再導(dǎo)出的尿量及測量的膀胱內(nèi)殘余尿量來決定:當(dāng)膀胱充盈期膀胱壓力超過40 cmH2O或排尿期壓力超過60 cmH2O,將會損害上尿路功能,尤其是伴有逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)者,膀胱壓力大,危險性大,應(yīng)采取反射性排尿。當(dāng)充盈期膀胱壓力超過40 cmH2O,病人處于膀胱安全容量期時應(yīng)采取間歇導(dǎo)尿。每4 h導(dǎo)尿1次,導(dǎo)尿量保持在300 mL～500 mL。當(dāng)儲尿期膀胱容量≥300 mL,膀胱內(nèi)壓力≥40 cmH2O,膀胱安全容量為300 mL以下,間歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿量不超過300 mL;當(dāng)膀胱容量100 mL,膀胱內(nèi)壓力≥40 cmH2O,過小膀胱安全容量,要保持上尿路安全,病人則需要頻繁導(dǎo)尿。當(dāng)膀胱安全容量為300 mL時,出現(xiàn)膀胱輸尿管反流,盡管膀胱內(nèi)壓力≤40 cmH2O,膀胱安全容量仍以300 mL為準(zhǔn),應(yīng)采取間歇導(dǎo)尿防止上尿路功能的損害。根據(jù)殘余尿量的多少,減少導(dǎo)尿次數(shù):當(dāng)殘余尿量>250 mL時導(dǎo)尿5次,殘余尿量>200 mL時導(dǎo)尿4次或5次;殘余尿量>150 mL時導(dǎo)尿3次或4次;殘余尿量>100 mL時導(dǎo)尿2次或 3次;殘余尿量>50 mL時導(dǎo)尿1次;殘余尿量<50 mL時終止導(dǎo)尿。②下位損傷型膀胱即自律性膀胱尿潴留的病人:因無代償性尿意,要用手觸知膀胱的充盈程度,以腹壓、手壓法(Crede法)排尿。Crede手壓法:雙手拇指置于髂嵴處,其余手指放在下腹部膀胱區(qū),用力向盆腔壓迫,幫助排尿。也可用單拳代替手指加壓,但不可過度用力。當(dāng)膀胱內(nèi)壓力測定中最大意識壓力為40 cmH2O時,殘余尿多時可行間歇性導(dǎo)尿。為抑制細(xì)菌繁殖和沖洗炎性殘渣物,每天要飲水2 000 mL以上以利尿。維持排尿通常。注意尿流出的狀態(tài),當(dāng)病人壓力性尿失禁的可采取盆底肌肉訓(xùn)練方法,以減少漏尿的發(fā)生。囑病人在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會陰及肛門括約肌)。每次收縮維持10 s,重復(fù)做10次為1組,每天3組。若病人是急迫性尿失禁的可采取尿意習(xí)慣訓(xùn)練方法,逐漸幫助病人建立良好的排尿習(xí)慣,以減少尿失禁的發(fā)生。訓(xùn)練應(yīng)在特定的時間進行,如餐前30 min、晨起或睡前,主要方法為鼓勵病人定時如廁排尿。白天每3 h排尿1次,夜間排尿 2次,可結(jié)合病人具體情況進行調(diào)整。

1.2.1.7 慢性期(損傷后8周～16周)護理 膀胱訓(xùn)練基本完成,定期復(fù)查殘余尿量、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動力學(xué)等(2周～4周查1次),如果病人的殘余尿量仍在100 mL以上,要訓(xùn)練病人學(xué)會自我管理進行自我導(dǎo)尿。結(jié)合反射性排尿的訓(xùn)練,尋找能引起排尿的部位或刺激動作。如抓撓下腹壁或大腿內(nèi)側(cè),每當(dāng)排尿時就刺激這個部位或是做這個動作,久而久之,排尿反射就形成了。另外,還應(yīng)注意膀胱充盈的先兆,如出汗、心跳加快等,每當(dāng)先兆出現(xiàn)時則可刺激反射部位或做反射動作,引起排尿。

1.2.1.8 后期護理 是殘余尿量明顯減少,3次測定均在50 mL以下。如病人自行排尿目標(biāo)不能達到,則教會病人、家屬進行自我導(dǎo)尿的方法、注意事項、尿液自我觀察的指標(biāo)。如病人可自行排尿后,教會病人殘余尿量的測定方法,根據(jù)殘余尿量判斷膀胱功能。測定前可囑病人飲水500 mL,使膀胱容量大于200 mL時才可靠。分兩個單元進行訓(xùn)練,取坐位、上個單元膀胱訓(xùn)練采取恥骨上敲打法,下個單元膀胱訓(xùn)練采取手壓法使膀胱盡量排出尿量。排尿后立刻導(dǎo)尿、記錄膀胱內(nèi)殘余尿量。指導(dǎo)病人判定膀胱功能的等級。指導(dǎo)病人進行自我膀胱訓(xùn)練。若是痙攣型用手指敲打恥骨上部2 min～3 min約50次不奏效時停止片刻再開始到排尿為止,排尿中斷再敲或者摩擦大腿內(nèi)側(cè)2 min～3 min無效停1 min再開始。若是遲緩型膀胱使用腹肌,屏氣身體前傾,屏氣與放松交替,用手壓迫排尿,手指置入肛門擴展刺激誘發(fā)。訓(xùn)練時應(yīng)注意事項:在訓(xùn)練前接受尿流動力學(xué)檢查,確認(rèn)膀胱類型和安全訓(xùn)練方法。如果是逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)型膀胱不適宜采用訓(xùn)練方法,以免訓(xùn)練不當(dāng)反流。如果是痙攣型膀胱訓(xùn)練觀察有無自主神經(jīng)反射的臨床表現(xiàn),并要及時處理。膀胱訓(xùn)練要堅持。訓(xùn)練完成后應(yīng)定期追蹤,若有尿路感染且有癥狀時應(yīng)隨時檢查;一般腎功能的例行檢查:痙攣型膀胱開始每半年1次需連續(xù)2年,以后則每年受檢1次亦需持續(xù)2年,日后則每2年檢查1次即可;松弛型膀胱開始每年1次需連續(xù)2年,以后每2年檢查1次需持續(xù)3年,往后則每 5年檢查 1次即可。但若發(fā)現(xiàn)不正常時應(yīng)馬上接受檢查、處理,直至可接受的范圍。

1.2.2 療效評定 膀胱功能的判定[3]:①殘余尿量少于80 mL膀胱功能滿意為1級;②殘余尿量 80 mL～150 mL膀胱功能為2級;③殘余尿量超過150 mL膀胱功能差為3級。

日常生活活動能力(ADL)評定:采用改良Barthel指數(shù)評定。100分為獨立,75分～95分為輕度依賴,50分～70分為中度依賴,25分～45分為重度依賴,0分～20分為完全依賴。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,計數(shù)資料采用秩和檢驗,計量資料采用t檢驗,以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膀胱功能訓(xùn)練效果比較(見表1)

表1 兩組膀胱功能訓(xùn)練效果比較 例(%)

2.2 兩組干預(yù)前后日常生活活動能力評定比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后日常生活活動能力評定比較(±s) 分

表2 兩組干預(yù)前后日常生活活動能力評定比較(±s) 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 P訓(xùn)練組 30 30.14±19.52 66.40±25.82 <0.01對照組 28 38.50±16.28 52.71±20.83 <0.05 P>0.05 <0.05

2.3 兩組尿路感染發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組尿路感染發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

脊髓損傷后在脊髓休克期或病情不穩(wěn)定期;頸髓可能時間延長些,損傷后損傷平面以下所有神經(jīng)活動受到抑制,軀體神經(jīng)反射活動消失,肌肉呈現(xiàn)弛緩性麻痹逼尿肌無收縮力而導(dǎo)致尿潴留[4]。亞急性期病情平穩(wěn)期間,即反射活動恢復(fù)的(脊髓不全損傷)病人:一種情況是損傷平面以下的與高級中樞分離但未受損傷的脊髓逐漸恢復(fù)功能,逼尿肌隨之出現(xiàn)反射活動。隨著逼尿肌收縮增強產(chǎn)生較高的逼尿肌壓,膀胱頸開放,骨盆底部肌肉及尿道括約肌協(xié)同松弛產(chǎn)生不自主排尿,但通常不能使膀胱排空。另一種情況為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)(負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)活動是橋腦部)的病人。正常排尿時是逼尿肌收縮括約肌松弛但骶上損傷病人腦橋與骶髓之間神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻,排尿時在逼尿肌收縮的同時尿道括約肌及骨盆底部肌肉不協(xié)調(diào)松弛造成排尿障礙導(dǎo)致排尿時高逼尿壓使膀胱排空不全[5]。慢性期圓錐部或骶神經(jīng)根損傷病人,逼尿肌無收縮力膀胱排空只能通過增加腹壓(腹部用力或手壓)或者用導(dǎo)尿管來排空尿液。這類損傷發(fā)生后除非膀胱容量過高,否則膀胱頸部仍保持關(guān)閉狀態(tài),經(jīng)數(shù)日數(shù)周后膀胱頸部逐漸出現(xiàn)功能不全而產(chǎn)生尿失禁[6]。脊髓損傷后膀胱逼尿肌完全性麻痹,尿道括約肌肌力也降低,常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失,導(dǎo)致尿潴留、溢出性尿失禁。尤其是截癱病人的膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生功能障礙,出現(xiàn)尿潴留或尿路感染,而膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致膀胱輸尿管反流,又逆向損害腎功能,即神經(jīng)源性膀胱,最終導(dǎo)致腎衰竭[7]。從而引起尿路感染,甚至導(dǎo)致死亡,其中泌尿系統(tǒng)功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致截癱病人晚期死亡的第1位原因。由于病人殘余尿增多,膀胱處于過度膨脹狀態(tài),可降低膀胱自身的抗菌能力。殘余尿液沉渣中含有大量細(xì)菌,以大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌為主,當(dāng)身體抵抗力降低時就會引起感染,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,但尿痛、尿急、尿頻等癥狀卻不明顯。膀胱膨脹,內(nèi)壓升高使尿液沿輸尿管逆流時,可引起上尿路擴張、腎盂積水,久之會造成腎功能損害。通過對58例脊髓損傷病人膀胱功能訓(xùn)練,其中30例運用PDCA管理模式實施個體化膀胱功能訓(xùn)練,對照組28例采用常規(guī)護理方法,通過兩種不同管理模式進行訓(xùn)練。運用PDCA管理模式,根據(jù)病人康復(fù)護理檔案,針對不同時期病人進行個體化膀胱功能訓(xùn)練,能促進脊髓低位中樞與大腦間的聯(lián)系,使膀胱規(guī)律性充盈與排空,建立自主性排尿節(jié)律,降低膀胱內(nèi)壓,達到接近生理狀態(tài),可使SCI病人充分發(fā)揮殘留功能,最大限度地開發(fā)潛在功能,預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生,顯著降低致殘率,減少尿管留置時間。本研究顯示:兩組病人膀胱功能訓(xùn)練效果等級比較和Barthel指數(shù)評分較干預(yù)前明顯改善,尿路感染發(fā)生率降低,說明運用PDCA管理模式可提高脊髓損傷病人個體化膀胱功能訓(xùn)練效果等級及日常生活活動能力,降低尿路感染發(fā)生率,有利于膀胱功能的恢復(fù),起到保護腎臟功能的目的,提高病人生活質(zhì)量。目前,我國絕大多數(shù)脊髓損傷病人未能及時接受康復(fù)治療,病人術(shù)后長期臥床不開展早期康復(fù),增加了各種脊髓損傷并發(fā)癥及失用綜合征的發(fā)生率,因此責(zé)任護士應(yīng)及時了解病人脊髓損傷和脊柱穩(wěn)定性的情況,對其進行評估,制訂康復(fù)護理目標(biāo)和護理計劃并組織實施,運用PDCA管理模式,指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)掌握康復(fù)護理基本技能,提高病人的膀胱功能的效果和日常生活活動能力,可以幫助SCI病人盡早回歸家庭和社會。

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Observation on effect of applying PDCA management model for carrying out individualized bladder functional training in patients with spinal cord injury

Liu Wenwei,Huang Chunli,Huang Dongting
(Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.021

1009-6493(2010)6A-1456-03

劉文偉(1961—),女,廣西壯族自治區(qū)南寧人,主任,副主任護師,本科,從事老年康復(fù)護理研究,工作單位:530021,廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院;黃春麗、黃東挺工作單位:530021,廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院。

2009-10-10;

2010-03-14)(本文編輯 孫玉梅)