吳 翊,趙榮芳,鄭海燕

“雙C”方案在難治性糖尿病病人血糖控制中的應(yīng)用及護(hù)理

吳 翊,趙榮芳,鄭海燕

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)是近年來出現(xiàn)的一種連續(xù)式動態(tài)血糖監(jiān)測手段。應(yīng)用CGMS可提供動態(tài)的24 h持續(xù)監(jiān)測,能更好地為病人提供血糖水平的信息[1],并可以盡早協(xié)助醫(yī)生分析得到不同病人的自身血糖波動特點(diǎn),針對性設(shè)計(jì)個(gè)體化的胰島素強(qiáng)化治療方案和護(hù)理措施,從而更有利于糖尿病病人的血糖控制在接近正常水平,延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。我院運(yùn)用CGMS和胰島素皮下持續(xù)輸注系統(tǒng)(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)組成的“雙C”方案對 24例血糖波動變化大、難治性、脆性糖尿病病人進(jìn)行臨床觀察,收到滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月—2009年8月在我院內(nèi)分泌科住院的血糖控制不良的糖尿病病人24例,其中男15例,女9例,年齡40.7歲±5.4歲,體重指數(shù)為22.3 kg/m2±4.6 kg/m2。均符合為1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1型糖尿病9例,2型糖尿病15例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①晨空腹血糖日差變動>5.55 mmol/L;②不能預(yù)期的低血糖發(fā)作;③反復(fù)、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性;④日內(nèi)血糖變動>11.1 mmol/L。除外糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥以及感染等應(yīng)激情況,無嚴(yán)重心、肝、腎、腦等并發(fā)癥,非妊娠或哺乳期婦女。入院前使用胰島素多次注射者17例,使用胰島素泵治療者7例,其中加用口服降糖藥者13例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 病人入院后繼續(xù)原治療方案,并采用CGMS(美國美敦力公司生產(chǎn)的MiniMed動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng))監(jiān)測全天血糖變化,觀察24 h后再統(tǒng)一選用美國美敦力MiniMed公司生產(chǎn)的507C胰島素泵治療,胰島素選用美國禮來公司生產(chǎn)的優(yōu)泌樂,起始劑量參考原治療方案的胰島素劑量。動態(tài)血糖監(jiān)測同時(shí)每天需至少4次用美國強(qiáng)生血糖儀測指端毛細(xì)血管血糖,并輸入至CGMS。繼續(xù)監(jiān)測全天血糖變化3 d,每天下載1次數(shù)據(jù),調(diào)整治療方案。3 d后拔出探頭,經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計(jì)算機(jī),通過分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,可獲取每日血糖波動的曲線圖。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 心理護(hù)理及健康教育 治療前護(hù)士向病人講解應(yīng)用CGMS和胰島素泵的作用、優(yōu)越性、必要性、安全性和方便性,并介紹相關(guān)注意事項(xiàng),如注意日常生活狀態(tài)下儀器的保養(yǎng),妥善放置記錄器及電纜,防止探頭脫離,洗澡時(shí)避免各部件受潮,不進(jìn)行X線、CT、M RI等影像學(xué)檢查,出現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系,不必刻意減少進(jìn)食量或加大運(yùn)動量,以使其結(jié)果更客觀、真實(shí),發(fā)生故障報(bào)警時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系等。適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和教育可以使病人消除顧慮,保持情緒穩(wěn)定,積極配合治療,參與CGMS和胰島素泵的管理,提高治療效果。

1.2.2.2 CGMS及胰島素泵安置的護(hù)理 安置前CGMS感應(yīng)探頭應(yīng)在0℃～4℃的冰箱內(nèi)貯存,從冰箱取出的感應(yīng)探頭應(yīng)在室溫放置30 min后才可以使用,以便恢復(fù)葡萄糖氧化酶的活性。安裝時(shí)取平臥位,清潔病人腹部,選擇距臍部兩側(cè)5 cm,避開系腰帶處做穿刺,選用助針器進(jìn)針并妥善固定。安裝結(jié)束后觀察記錄器電流信號(ISIG)數(shù)值,如果電流值>10 nA而且相對穩(wěn)定,進(jìn)行1 h的初始化結(jié)束后輸入第一個(gè)指端毛細(xì)血管血糖進(jìn)行校準(zhǔn);如果電流<10 nA或者急劇變化,需進(jìn)行電纜和記錄器功能檢查。動態(tài)血糖監(jiān)測過程中每天需至少檢測4次指端毛細(xì)血管血糖,并輸入至CGMS。幫助病人準(zhǔn)確及時(shí)輸入生活事件(進(jìn)餐、運(yùn)動、服藥、注射、睡眠、低血糖反應(yīng)等)在 CGMS記錄儀內(nèi)。常見報(bào)警及故障的處理,每日定時(shí)從電腦下載血糖變化數(shù)據(jù)資料,記錄觀察護(hù)理結(jié)果,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生掌握其血糖譜變化規(guī)律,指導(dǎo)調(diào)整用藥。胰島素泵治療前使病人詳細(xì)了解胰島素泵的工作原理、使用方法、注意事項(xiàng)及出現(xiàn)警報(bào)時(shí)的處理方法。將優(yōu)泌樂提前15 min從冰箱取出,置于室溫中。根據(jù)醫(yī)囑分段設(shè)置好基礎(chǔ)率參數(shù),三餐前根據(jù)醫(yī)囑大劑量輸注。選擇病人中腹部避開臍部、瘢痕及系腰帶處作為輸注部位,繃緊皮膚,按下開關(guān),垂直進(jìn)針,拔出引導(dǎo)針,用3M敷貼固定后將泵掛于皮帶或褲腰上。置泵后,指導(dǎo)病人及家屬掌握胰島素泵的使用技術(shù);每日仔細(xì)檢查病人輸注部位有無紅腫、出血和輸注管路有無脫落及堵塞,每3 d～5 d應(yīng)更換1次輸注部位。

1.2.3 觀察指標(biāo) 用美國強(qiáng)生血糖儀測指端毛細(xì)血管血糖,觀察全天動態(tài)血糖變化,包括空腹血糖、三餐后2 h血糖、23：00和03：00血糖;記錄血糖漂移情況,包括平均血糖值(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE,以波動峰值到谷值的方法計(jì)算)、血糖漂移所占的時(shí)間百分比;記錄低血糖(<2.8 mmol/L)次數(shù)等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS for Windows 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后結(jié)果比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α<0.05。

2 結(jié)果

24例病人通過宣教和護(hù)理均順利完成“雙C”方案,治療期間均未發(fā)生穿刺部位紅腫、出血以及報(bào)警和脫落事件,病人的日常活動基本不受影響,CGMS檢查及胰島素泵的治療數(shù)據(jù)完整可靠。

2.1 血糖控制情況(見表1)

表1 胰島素泵治療前后全天血糖控制情況(n=24) mmol/L

2.2 血糖漂移情況與低血糖情況 血糖漂移所占的時(shí)間百分比低于治療前[44%(19%～79%)比17%(0%～34%),P<0.05]。胰島素泵治療前病人一日出現(xiàn)低血糖事件59.30次±3.20次,而使用指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測僅發(fā)現(xiàn)33.40次±2.22次;胰島素泵治療3 d后病人一日出現(xiàn)低血糖事件34.10±2.47次,顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 胰島素泵治療前后血糖漂移情況和低血糖發(fā)生次數(shù)(n=24)

3 討論

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)研究表明,良好的血糖控制能降低糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)[2]。但近年研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖治療使低血糖發(fā)生率顯著增高,對于病程較長且胰島素分泌嚴(yán)重障礙的難治性、脆性糖尿病病人而言,由于存在升糖調(diào)節(jié)障礙及中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)對低血糖反應(yīng)的缺陷性,更易發(fā)生潛在危害性更大的無癥狀低血糖,增加糖尿病病人尤其是老年病人的心腦血管事件的危險(xiǎn)性和病死率[3]。因此,在強(qiáng)化控制血糖的同時(shí),又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正低血糖的發(fā)生是面臨的重要難點(diǎn)。

眾多研究認(rèn)為,糖尿病的預(yù)后及慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與整體血糖控制水平密切相關(guān),也與血糖波動性密切相關(guān)[4-6]。血糖波動性越大,糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預(yù)后越差。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測是通過一日5個(gè)～8個(gè)時(shí)點(diǎn)的指端毛細(xì)血管血糖來反映病人全天的血糖波動狀況存在的缺點(diǎn)[7]：①每次采血的痛苦使病人依從性下降;②易疏漏無癥狀低血糖;③該檢測方法測定的是瞬時(shí)的、靜態(tài)的血糖值,不能測出24 h血糖波動的全貌,有片面性。由于1 d內(nèi)血糖水平是時(shí)刻變化的,它不可能探查到機(jī)體血糖漂移變化的細(xì)節(jié)及波動趨勢,不能提供充足的信息,因而不能客觀反映全天的血糖波動特點(diǎn)。而CGMS持續(xù)測定受試者組織細(xì)胞間液中葡萄糖濃度,能每24 h記錄288個(gè)血糖值,可以動態(tài)地反映血糖水平的漂移變化[1]。在臨床持續(xù)使用3 d,并根據(jù)需要隨時(shí)下載,可以描繪出全天血糖漂移變化的細(xì)節(jié)、血糖變化的規(guī)律,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖漂移的幅度及頻率,發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和不知的高血糖,能顯示某一特定時(shí)間段的平均血糖,更為詳細(xì)地反映糖代謝情況,幫助我們了解常規(guī)檢測點(diǎn)以外的血糖波動情況,為及時(shí)指導(dǎo)用藥、有效減少血糖波動[8,9]。研究證實(shí),CGMS監(jiān)測結(jié)果與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測結(jié)果之間有良好相關(guān)性[10],因此應(yīng)用CGMS評估糖尿病病人血糖波動具有重要的臨床意義。

胰島素泵在微型計(jì)算機(jī)調(diào)控下模擬人體胰島β細(xì)胞脈沖式的生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式和進(jìn)餐時(shí)胰島素快速大量分泌,改善第一時(shí)相胰島素分泌,縮短高血糖控制時(shí)間,更快清除高糖毒性,能使全天血糖控制在正常水平,是行之有效的胰島素強(qiáng)化治療手段[11]。將CGMS用于胰島素泵調(diào)節(jié)中將更能獲取病人全面的血糖信息,更加科學(xué)有效地調(diào)節(jié)胰島素泵。在使用胰島素泵前通過CGMS連續(xù)的監(jiān)測,逐漸找到了血糖波動的特點(diǎn),制訂個(gè)體化的基礎(chǔ)率與餐前量。使用胰島素泵后根據(jù)每日的血糖波動進(jìn)一步調(diào)整。

本研究顯示：根據(jù)治療前病人的血糖波動曲線,設(shè)置個(gè)體化的胰島素泵治療方案和護(hù)理措施,能有效地降低糖尿病病人餐前、餐后血糖,同時(shí)治療周期短,使用安全方便,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖反應(yīng)。因此,在采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施基礎(chǔ)上,CGMS與胰島素泵在臨床上聯(lián)合應(yīng)用能減少血糖波動及低血糖發(fā)生,全面改善糖代謝。

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Application of“Double C” scheme for blood glucose control of patients with intractable diabetes and nursing care of them

Wu Yi,Zhao Rongfang,Zheng Haiyan
(Second People's Hospital of Huai'an City Jiangsu Province,Jiangsu 223002 China)

[目的]探討動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)和胰島素泵皮下持續(xù)輸注系統(tǒng)組成的“雙C”方案在難治性糖尿病病人血糖控制中的臨床效果和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。[方法]對24例血糖波動大、難治性糖尿病病人先進(jìn)行24 h動態(tài)血糖監(jiān)測,再使用胰島素泵皮下持續(xù)輸注控制血糖,同時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,使用動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)評估胰島素泵治療前后的血糖情況。[結(jié)果]接受胰島素泵治療3 d后病人的空腹血糖、三餐后血糖、23：00血糖明顯低于治療前(P<0.05);病人的平均血糖值(MBG)、平均血糖波動幅度(M AGE)顯著低于治療前(P<0.05),血糖漂移(血糖>11.1mmol/L)所占時(shí)間百分比低于治療前(44%比17%,P<0.05),出現(xiàn)低血糖事件34.10次±2.47次,也顯著低于治療前59.30次±3.22次(P<0.05)。[結(jié)論]在采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施基礎(chǔ)上,動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)與胰島素皮下持續(xù)輸注聯(lián)合應(yīng)用的“雙C”方案能有效控制血糖。

糖尿病;動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng);胰島素皮下持續(xù)輸注;護(hù)理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.012

1009-6493(2010)6A-1439-03

吳翊(1986—),女,江蘇省淮安人,護(hù)師,大專,從事內(nèi)分泌科護(hù)理工作,工作單位：223002,江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院;趙榮芳(通訊作者)、鄭海燕工作單位：223002,江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院。

2009-10-09;

2010-03-16)

(本文編輯 孫玉梅)