王新鶴

急診出車記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

王新鶴

隨著醫(yī)學(xué)知識和法制觀念的日益普及,病人的自我保護及維權(quán)意識不斷增強,院前急救作為搶救病人第一環(huán)節(jié)尤為重要,同時與病人及其家屬也有著越來越多的法律聯(lián)系,院前急救由于工作程序及環(huán)境的特殊性,服務(wù)對象病情兇險及變化的復(fù)雜性,時間上要求比較急,一般白天要求接到急救電話3 min,夜間5 min出車,爭取時間是院前急救工作中重要的一環(huán)節(jié)[1,2]。為保證院前急救工作的順利開展,我科根據(jù)急診出診的實際情況,設(shè)計了出車記錄單,通過臨床應(yīng)用,效果顯著。現(xiàn)介紹如下。

1 以往急診出診工作中存在的問題

1.1 時間觀念不強 護士在接到急救電話或“110”專線出診電話后,由于趕時間,無暇顧及細節(jié),經(jīng)常漏看或看了時間但無記錄,有些年輕護士沒有養(yǎng)成看時間的習(xí)慣,事后只能憑記憶隨便填寫。另外,在通知出診人員的時間及救護車離院、到達現(xiàn)場的時間上,由于平時沒有記錄,一旦延誤出車,造成投訴,醫(yī)、護、司機等出車人員之間相互推卸,責(zé)任難以明確。

1.2 出診地址記錄不詳細 由于有時候接電話與出診的護士不是同一人,只能口頭進行簡單的交代,容易聽誤或未交代清楚。

1.3 漏記錄當(dāng)事人的聯(lián)系電話 護士經(jīng)常在接電話時漏問對方的聯(lián)系電話,使得救護車到達后找不到現(xiàn)場,又無法電話聯(lián)系,特別是內(nèi)科出診,在找地址比較困難的情況下無法與家屬溝通,易耽誤院前急救,造成投訴。

1.4 出診人員院前急救意識不強 由于出車涉及司機、醫(yī)生、護士、擔(dān)架工等多人,任何一方出診不及時,速度慢,都會延誤出診,延遲搶救時間而導(dǎo)致糾紛。

1.5 難于對出診的全過程進行跟蹤與質(zhì)量控制 因為對出診沒有具體的規(guī)范及可操作的文字記錄,護士長難于對出診的過程進行質(zhì)量監(jiān)控。

1.6 法律意識及自我保護意識淡漠 由于沒有可追溯性的文字記載,一旦因出車時間上與家屬發(fā)生糾紛,醫(yī)院難以舉證,從而增加了院前急救的風(fēng)險。

2 急診出車記錄單的設(shè)計

2.1 設(shè)計原則 根據(jù)出診的要求以及出診中容易發(fā)生的糾紛,將所需記錄的項目及順序優(yōu)化排列,方便護士操作,也可以幫助護理人員養(yǎng)成按固定的合理順序做事的習(xí)慣,起到提示的目的,使護士在接聽電話時按照表格的內(nèi)容進行詢問和記錄,避免漏項,確保出診工作迅速準確。設(shè)計原則：簡單實用,有序、便于操作、規(guī)范、簡捷。

2.2 急診出車記錄單的內(nèi)容 急診出車單的內(nèi)容包括4個部分。第1部分包括日期,接電話的護士,報警電話的性質(zhì),出車地點、聯(lián)系電話等,第2部分包括通知出診人員的時間,出診人員到位時間,救護車離院時間,救護車到達現(xiàn)場時間及出診人員簽名。如果是“110”通知出車,還包括記錄“110”的工號,出車返回后回報“110”的工號。第3部分包括病人姓名、年齡、診斷,院外處理情況及病人去向。第4部分為備注,主要是針對出診中出現(xiàn)的意外進行原因分析與記錄,如堵車、出車人員因何到位不及時、地址報錯等。急診科出車記錄單見表1。

表1 急診科出車記錄單

2.3 實施方法 平時將出車記錄單放在電話機旁固定地方,當(dāng)護士接到急診出車的電話后,立即開始按照表格上的內(nèi)容進行詢問與記錄,如為“110”或交警通知,應(yīng)同時記錄“110”工號或交警的警號,方便以后跟蹤。出車地址要詳細詢問并做好記錄,同時要求留聯(lián)系電話。接聽完電話后,開始通知出診人員并記錄通知的時間與到位的時間。以上內(nèi)容為接聽電話的護士填寫。然后接電話護士將出診單交給出診護士帶到救護車上,出診護士將出診單上的出車地址告知司機,當(dāng)救護車離院時記錄時間,并分別讓醫(yī)生、司機確認時間并簽名。如果對出車的地址不太明確,可拔電話繼續(xù)詢問,直到找到現(xiàn)場,到達現(xiàn)場后立即看表確認時間,并對傷病員現(xiàn)場實施救治。救護車返回后,出診護士應(yīng)詳細填寫病人的姓名、年齡、診斷、院外處理情況、病人去向等。特別是病人去向一定要寫清楚,如住院,應(yīng)寫明幾點住哪一個病區(qū),或是幾點鐘在門診處理后自行離院等。最后的備注欄內(nèi),如果出診按規(guī)范完成,則可以不填寫。如果出車超時,或因意外達到現(xiàn)場的時間過久,則要在備注欄中對遲到的原因進行分析記錄。

3 效果

我科從2002年5月開始使用急診出車記錄單后,出車的速度明顯縮短,記錄齊全,各出診人員及與“110”指揮中心之間相互溝通,配合默契,人員關(guān)系和諧,對院外急救起到了重要的作用。

4 小結(jié)

4.1 內(nèi)容齊全,記錄簡單 出車記錄單涵蓋了從接聽急救電話到接回病人的所有時間以及參加出車的人員,病人簡單的情況及現(xiàn)場進行的處理等,護士只需在項目旁填上合適的內(nèi)容即可,無需更多的描述。縮短了工作時間,提高了工作效率。

4.2 便于文件的保存及內(nèi)部審核 護士將實施后的急診出車記錄單按日期先后,每月裝訂成冊,交護士長保存3年,可隨時供我院ISO9002內(nèi)審員抽調(diào)審核,內(nèi)部審核可通過自我發(fā)現(xiàn)問題,采取糾正與預(yù)防措施,確保院前急救質(zhì)量的有效控制。

4.3 規(guī)范了院前急救記錄 急診出車時間的記錄作為院前急救的第一環(huán)節(jié),既可反映整個出診的過程,又為日后解決醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)。

4.4 增強了出診人員急救意識 急診出車記錄單的使用,加強了出診人員時間就是生命的時間觀念,增強了出診人員的責(zé)任心,從而保證了出車速度。

4.5 完善了質(zhì)量控制管理體系 急診出車記錄單對整個出診的全過程發(fā)生的情況一目了然,質(zhì)控檢查變得簡單可行,護士長每天檢查出車記錄單,發(fā)現(xiàn)不合格的出車記錄單及時調(diào)查及解決,每月在科內(nèi)質(zhì)量講評會進行集體討論,增強了護士對院前急救危機意識。

[1]古偉玲.急診護士出診工作中常見隱患及防患措施[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(18)：2496.

[2]宋麗花.院前急救的護理管理[J].全科護理,2009,7(7A)：1761-1762.

Design and application of emergency vehicle going out recording sheet

Wang Xinhe(Integrated Traditional Chinese Medicine and
Western Medicine Hospital of Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

[目的]保障院前急救工作的順利開展,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。[方法]針對出診工作中存在的問題以及“120”對出車時間的要求,按照簡單實用、有序、便于操作、規(guī)范簡捷的原則,自行設(shè)計了急診出車記錄單。[結(jié)果]我科從2002年5月開始使用急診出車記錄單后,出車的速度明顯縮短,記錄齊全,出診人員及與“110”指揮中心之間相互溝通,配合默契,人員關(guān)系和諧。[結(jié)論]急診出車記錄單的設(shè)計與應(yīng)用對院前急救起到了重要的作用。

急診;出車;記錄單;設(shè)計

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.045

1009-6493(2010)1C-0255-02

王新鶴(1962—),甘肅人,護士長,主管護師,中專,從事急診臨床護理工作,工作單位：528200,廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

2009-05-13;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)