張雪花,周 晶

三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導(dǎo)管置入異位的觀察與護理

張雪花,周 晶

[目的]探索三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導(dǎo)管置入異位的癥狀及護理。[方法]應(yīng)用觀察記錄法,觀察記錄三向瓣膜式PICC置管術(shù)中情況,包括送管阻力,撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管尾端溢血或溢液現(xiàn)象,術(shù)后X線片檢查確認的導(dǎo)管位置等。[結(jié)果]頭靜脈置管的導(dǎo)管異位率最高,為13.4%;送管遇阻力導(dǎo)管置入異位率54.5%;撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管尾端溢血或溢液時均發(fā)生導(dǎo)管置入異位。[結(jié)論]部分PICC置入異位可通過觀察臨床癥狀識別,護士在 PICC置管術(shù)中及時判斷導(dǎo)管置入異位并進行調(diào)整、處理非常重要。

PICC置管術(shù);異位;護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其留置時間長,維護方便,廣泛應(yīng)用于臨床,但也存在一些并發(fā)癥。導(dǎo)管異位是PICC的常見問題,發(fā)生率約6.7%[1]。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生,如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等,也可發(fā)生一些特殊的危險,如椎體旁積液、心房顫動等[2]。我科2008年5月—2009年 8月共進行PICC置管術(shù)343例,發(fā)生導(dǎo)管異位21例(6.1%)?，F(xiàn)對 21例導(dǎo)管異位的術(shù)中觀察、原因分析及護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 5月—2009年8月確診為惡性腫瘤在我科住院行PICC置管術(shù)病人343例,發(fā)生導(dǎo)管異位21例,其中男16例,女5例;年齡18歲～73歲,平均50.8歲;胃癌 7例,結(jié)腸癌4例,直腸癌3例,肺癌4例,乳腺癌3例。

1.2 置管材料與方法 PICC導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式PICC,型號4F。操作方法遵照我院護理部制定的PICC操作流程(參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作規(guī)則制訂)。觀察記錄病人的一般情況、置管部位、置入長度、送管過程中是否有阻力、撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管尾端是否溢血溢液、術(shù)后X線片檢查顯示導(dǎo)管位置等。

1.3 導(dǎo)管異位標準 PICC導(dǎo)管頭端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi),如術(shù)后X線片提示PICC導(dǎo)管頭端位于除上腔靜脈外的其他靜脈內(nèi),包括心臟,即為PICC導(dǎo)管置入異位。

2 結(jié)果

2.1 不同置管靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生情況及部位(見表1)

表1 不同置管靜脈的導(dǎo)管異位發(fā)生情況及部位(n=343)

2.2 PICC置管術(shù)中不同癥狀與導(dǎo)管異位關(guān)系(見表2)

表2 PICC置管術(shù)中不同癥狀與導(dǎo)管異位關(guān)系(n=343)

2.3 21例PICC導(dǎo)管異位的處理方法與結(jié)果 18例胸壁靜脈及腋靜脈異位的病人重新選擇靜脈進行穿刺或采用賽丁格技術(shù)在超聲引導(dǎo)下選擇貴要靜脈行PICC置管術(shù),最終13例重選靜脈穿刺置管成功,5例經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管成功。導(dǎo)管頭端均到達上腔靜脈下段。3例頸內(nèi)靜脈異位的病人,采取病人取端坐位,將導(dǎo)管退入鎖骨下靜脈,由助手應(yīng)用食指及中指壓迫術(shù)側(cè)頸靜脈處,同時協(xié)助病人向術(shù)側(cè)偏頭,下頜盡量貼肩,術(shù)者將導(dǎo)管連接20 mL注射器,邊推注生理鹽水邊緩慢送管,3例病人均復(fù)位成功,導(dǎo)管頭端到達上腔靜脈下段。

3 討論

3.1 導(dǎo)管異位在置管術(shù)中的臨床表現(xiàn)

由表2可見,送管過程中如遇有阻力,導(dǎo)管異位率為54.5%。4例送管過程無阻力,撤出導(dǎo)絲后,如果導(dǎo)管尾端出現(xiàn)溢血或溢液現(xiàn)象,均發(fā)生導(dǎo)管異位;8例送管遇阻力及撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管尾端溢血或溢液兩種現(xiàn)象并存,均發(fā)生導(dǎo)管異位。

以上數(shù)據(jù)表明,導(dǎo)管尾端出現(xiàn)溢血或溢液現(xiàn)象是導(dǎo)管置入異位的一種臨床表現(xiàn),而送管遇阻力表明可能導(dǎo)管置入異位。仍有一小部分導(dǎo)管置入異位不能在置管術(shù)中被觀察到,所以PICC置管術(shù)后必須進行X線片檢查以確認導(dǎo)管位置。

3.2 導(dǎo)管置入異位的原因分析

3.2.1 導(dǎo)管異位與靜脈選擇有關(guān) 由表1可見,選擇不同靜脈置管其異位率明顯不同,頭靜脈最高,貴要靜脈最低,

正中靜脈居于兩者之間,這與靜脈解剖有關(guān)。這是因為貴要靜脈粗、直、靜脈瓣較少,當(dāng)手臂與軀干垂直時是最直和最直接的途徑。頭靜脈進入腋靜脈處形成的角度較大,有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連,故容易發(fā)生導(dǎo)管異位。正中靜脈部分走向貴要靜脈,部分走向頭靜脈[2],故異位率處于兩者之間。因此,在臨床實際操作中應(yīng)嚴格落實PICC置管的靜脈選擇原則:首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選頭靜脈。

3.2.2 導(dǎo)管置入異位與病人局部血管解剖變異有關(guān) 在部分病人中血管解剖變異客觀存在,這是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管置入異位的主要原因之一。因此,要求在送管過程中要緩慢、勻速,如遇到阻力,切忌暴力送管,以免損傷導(dǎo)管和血管內(nèi)膜,要保留導(dǎo)絲,及時請放射科、超聲科或介入導(dǎo)管室協(xié)助,明確導(dǎo)管位置和血管走形后再根據(jù)情況酌情處理。

3.2.3 導(dǎo)管置入異位與穿刺時病人配合有關(guān) 穿刺置管時要求病人平臥,術(shù)肢外展與軀干呈90°角,送管時囑病人頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè),下頜盡量貼肩,以便導(dǎo)管順利進入上腔靜脈。但部分病人在置管過程中高度緊張,轉(zhuǎn)頭動作配合不理想,導(dǎo)致導(dǎo)管置入異位,特別是異位于頸內(nèi)靜脈。在343例置管病人中有1例病人高度緊張,進行右肘貴要靜脈置管時,送管15 cm時送管遇阻力,送管失敗,撤出導(dǎo)管時明顯感覺血管包裹導(dǎo)管,病人得知導(dǎo)管撤出后松弛下來,立即再次原位送管成功,導(dǎo)管到達上腔靜脈。郭麗娟等[3]改變穿刺體位,病人上身取直立體位,手臂外展90°,頭偏向穿刺側(cè)肩部,同時用10 mL～20 mL生理鹽水緩慢注射,借助重力的作用可有效避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈。因此,操作者應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗,指導(dǎo)病人取合適的體位,同時做好病人的知識教育及心理疏導(dǎo)工作,取得病人良好配合。

3.2.4 導(dǎo)管置入異位與術(shù)者有關(guān) 按照PICC置管術(shù)靜脈選擇原則進行穿刺靜脈的選擇,但是在臨床有些情況下,正中靜脈或頭靜脈在肘部較貴要靜脈更充盈和明顯,部分術(shù)者會選擇其進行PICC穿刺,這些是導(dǎo)致導(dǎo)管置入異位的原因之一。另有部分術(shù)者臨床經(jīng)驗不夠豐富,遇有問題不能查找可能的原因進行處理是導(dǎo)致置管失敗或異位的原因之一。因此要求術(shù)者不僅要有高超的穿刺技術(shù),還要有豐富的臨床經(jīng)驗并善于積累經(jīng)驗。

3.3 導(dǎo)管置入異位的護理 按照PICC置管術(shù)的血管選擇原則選擇血管,首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選頭靜脈。根據(jù)解剖學(xué)特點,首選右肘貴要靜脈。對強迫體位或無意識的病人應(yīng)協(xié)助病人擺好體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈,穿刺前示范并教會病人偏頭方法[4]。做好病人置管前的知識教育和心理疏導(dǎo),盡可能讓病人放松。送管成功,撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管末端溢血或溢液,即可判斷導(dǎo)管置入異位,應(yīng)即刻拔出導(dǎo)管,置入導(dǎo)絲,重新選擇血管置管。在PICC置管術(shù)中送管后,先不撤出導(dǎo)絲,而是接上肝素冒無菌包扎后即刻行X線片定位,如導(dǎo)管置入異位,即根據(jù)情況進行調(diào)整。如果導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,可測量頸靜脈內(nèi)導(dǎo)管長度,撤出相應(yīng)長度后,改變病人平臥位為端坐位,術(shù)肢外展與軀體呈90°,輔助護士應(yīng)用食指與中指壓迫同側(cè)頸靜脈,病人頭偏向術(shù)側(cè),下頜盡量貼肩,同時邊應(yīng)用20 mL生理鹽水持續(xù)緩慢靜脈推注邊送管,借助重力及給予的局部阻力將導(dǎo)管送入上腔靜脈,確認導(dǎo)管位置正確后再拔除導(dǎo)絲;如果條件允許的話,可在超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù),既可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率又可提高穿刺成功率。

4 小結(jié)

PICC置入異位與靜脈選擇、病人局部血管解剖變異、病人配合及術(shù)者的綜合水平有關(guān)。部分PICC置入異位可通過觀察臨床癥狀識別,送管遇阻力通常有導(dǎo)管異位的可能,撤出導(dǎo)絲后導(dǎo)管尾端溢血或溢液是導(dǎo)管置入異位的一種臨床表現(xiàn),仍有部分導(dǎo)管置入異位無任何異常表現(xiàn),因此置管后進行X線片檢查以明確導(dǎo)管位置與走形是必需的。導(dǎo)管置入異位是可以通過一些方法糾正的,因此,在PICC置管術(shù)中及時確診導(dǎo)管置入異位并進行調(diào)整處理是非常重要的,既可減輕病人的痛苦,又可減輕病人的心理與經(jīng)濟負擔(dān)。

[1] 張麗華,董麗霞,林曉嵐.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥原因及護理[J].全科護理,2009,7(9B):2362-2363.

[2] Renan U.血管解剖學(xué)圖譜[M].舒強,張雪峰,譯.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:263.

[3] 郭麗娟,王立,任少林,等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護理方法[J].實用護理雜志,2003,19(7):5-6.

[4] 王金娥,陳璇.PICC管常見并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].家庭護士,2006,4(2C):37-39.

(本文編輯 呂佩)

Observation and nursing care of patients with catheter placement dystopia during accepting tri-direction valve type of peripherally inserted central catheter

Zhang Xuehua,Zhou Jing
(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

Objective:T o explore symptoms and nursing of dystopia of catheter placement of patients accepting tri-direction valve type of peripherally inserted central catheter.Methods:By adopting observation recording method,the intraoperative state of patients accepting tri-direction valve type of peripherally inserted central catheter were observed and recorded including resistance of inserting catheter,suffusion in catheter end as withdrawing the guide wire,and the position of catheter postoperative confirmation by X-ray check and so on.Results:The rate of dystopia of inserting catheter from cephalic vein was the highest that was 13.4%.The rate of dystopia as facing resistance of catheter was 54.5%.Patients were with suffusion in catheter end as withdrawing the guide wire,the rate of dystopia of them was 100%.Conclusions:Some dystopia of patients accepting peripherally inserted central catheter can identified through observing clinical symptoms of them.It is very important for nurses to judge the dystopia and to adjust and to handle in time.

peripherally inserted central catheter;dystopia;nursing

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.013

1009-6493(2010)7C-1904-02

張雪花(1971—),女,河北人,護士長,副主任護師,本科,從事腫瘤內(nèi)科護理研究,工作單位:100853,中國人民解放軍總醫(yī)院;周晶工作單位:100853,中國人民解放軍總醫(yī)院。

2009-11-12;

2010-04-22)