彭文濤,李 靜

新生兒護(hù)理記錄單的設(shè)計與應(yīng)用

彭文濤,李 靜

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載[1]。它是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一,是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù),也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動中合法權(quán)益的法律性文件。目前我國衛(wèi)生部下發(fā)了有關(guān)護(hù)理病歷書寫的總原則,但尚無統(tǒng)一、具體的護(hù)理病情記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)。由于敘述式護(hù)理記錄存在重復(fù)性、分散性、復(fù)雜性等諸多弊端,加之護(hù)士知識層次不同、法律意識淡化及工作超負(fù)荷等因素影響,護(hù)理記錄未能充分體現(xiàn)時限性、準(zhǔn)確性、客觀性、連續(xù)性[2,3]。為了適應(yīng)新的《醫(yī)療事故處理條例》和整體護(hù)理的要求,尋找更科學(xué)的記錄方法,我院自行設(shè)計了表格式新生兒護(hù)理記錄單,記錄方法簡捷,能客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映新生兒護(hù)理情況?，F(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計方法及適用范圍

遵循《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》要求,使護(hù)理記錄能客觀、真實、動態(tài)地反映病人病情變化、治療和護(hù)理過程,同時讓護(hù)士從繁重、重復(fù)、冗長的文書記錄中解放出來,達(dá)到護(hù)理記錄省時、便捷、高效、優(yōu)質(zhì)。設(shè)計前進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)檢索,根據(jù)新生兒護(hù)理特點及常見疾病觀察要點,結(jié)合住院新生兒疾病構(gòu)成分析,經(jīng)咨詢新生兒專家,按照“遵循法規(guī)、客觀反映、便于操作”的原則設(shè)計出表格式新生兒護(hù)理記錄單。該記錄單適用于新生兒監(jiān)護(hù)室住院病人的病情變化、治療、護(hù)理實施情況及效果評價記錄,取代原來的特護(hù)記錄單加敘述式文字記錄方式。

2 新生兒護(hù)理記錄單格式

采用A4紙,表格形式為橫向設(shè)計,正面為護(hù)理記錄單,見表1;反面為出入量記錄單,見第72頁表2。護(hù)理記錄單為32(列)×27(行)表格,出入量記錄單為23(列)×33(行)表格。

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3 記錄方法

每日記錄,次日更換新記錄單另行記錄,頁碼續(xù)寫。記錄頻次運用時點記錄法,要求白天 2 h記錄1次,夜間4 h記錄1次,如有病情變化,隨時記錄。交接班時兩班護(hù)士共同評估、記錄并雙方簽名。表格采用數(shù)字、打鉤、符號、英文縮寫字母、文字等形式進(jìn)行選項或填空。在護(hù)理記錄單中,采用新生兒表情編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system,NFCS)評估疼痛;記錄氧療方式填寫英文縮寫字母即可,停氧時標(biāo)記“DC”,若應(yīng)用機械通氣則在特殊病情欄中注明呼吸機模式和參數(shù);每班交接時評估“病人安全”,若有異常則在相應(yīng)欄內(nèi)標(biāo)注“＊”,并在特殊病情欄中予以描述;凡超越表格的內(nèi)容可在特殊病情欄內(nèi)用簡潔的文字補充說明,如特殊病情、特殊檢查結(jié)果、針對性護(hù)理措施、效果評價等。在出入量記錄單中,記錄喂養(yǎng)實入量時在種類欄中填寫B(tài)(母乳)或F(配方奶),在O/T欄中記錄經(jīng)口和管飼奶量,禁食時在醫(yī)囑奶量欄中標(biāo)注NPO;無需記錄小便毫升數(shù)時填寫實際次數(shù)即可,性狀異常者以文字簡要描述。

4 討論

4.1 使護(hù)理記錄完整、客觀、準(zhǔn)確 集病情觀察、治療護(hù)理措施、出入量于一體,觀察指標(biāo)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化,涵蓋神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等各大系統(tǒng),記錄內(nèi)容全面、集中,從客觀上保證了記錄的完整性。為提高記錄的客觀性,記錄時盡量使用客觀可量化的指標(biāo)和評分,避免主觀隨意判斷和文字表達(dá)模糊不清,做到“必要的不能漏記、不必要的不要多寫、特別不能憑主觀印象記錄”。在形式上,采用人性化的設(shè)計理念,將目視管理原理運用于表格設(shè)計中,表格行間以白色與灰色底紋相交替,列間以粗線和細(xì)線相交替,增強視覺辨別效果,避免書寫過程中的錯格現(xiàn)象。表格的備注欄還列出常用的英文縮寫以及護(hù)理評估方法,減輕書寫時的壓力,促進(jìn)書寫準(zhǔn)確性。

4.2 記錄直觀、動態(tài)、連續(xù),信息獲取方便 護(hù)理記錄是關(guān)聯(lián)不同班次、護(hù)理治療環(huán)節(jié)及不同時段的主要媒體。該表格式護(hù)理記錄單按時點記錄,克服了以往回顧性的歸納記錄,具有時間性強、動態(tài)反映病情的特點。采用分格結(jié)構(gòu),將生命體征、癥狀評估、呼吸管理、病人安全、特殊病情及護(hù)理措施、出入量均分為單獨一列,相關(guān)項目集中排列,簡明直觀,重點突出,信息豐富,記錄者程序清、部位明,查閱者“一目了然”。便于護(hù)士在短時間內(nèi)獲取大量信息,全面了解病人的護(hù)理、治療、病情變化,進(jìn)行縱向觀察比較和總結(jié),同時也利于醫(yī)師分析判斷病情、及時調(diào)整治療方案。

4.3 書寫簡捷、省時高效 有研究顯示,69%病房護(hù)士書寫護(hù)理病歷時存在的困難主要是缺乏時間,72%護(hù)士認(rèn)為目前護(hù)理病歷書寫過于繁瑣,71%護(hù)士認(rèn)為目前護(hù)理病歷書寫存在形式化,90%護(hù)士希望能設(shè)計精簡、合理、省時的護(hù)理病歷[4]。說明護(hù)士要求護(hù)理病歷書寫規(guī)范,設(shè)計科學(xué)合理,既能減少書寫時間,又能使書寫內(nèi)容真正具有價值。新型護(hù)理記錄單采用表格形式,以選項和填空的書寫方式為主,輔以簡潔的文字標(biāo)注,簡化記錄方式,避免重復(fù)勞動,具有書寫簡便、快捷省時、易于掌握、實用性和可操作性強的特點,達(dá)到既保留客觀數(shù)據(jù)資料又減少文字記錄內(nèi)容、節(jié)省記錄時間。

4.4 提升護(hù)理質(zhì)量 由于傳統(tǒng)護(hù)理病情記錄的缺陷,護(hù)士忙于應(yīng)付完成書寫病歷,耗費了大量的精力和工作時間。使用表格式護(hù)理記錄單可以讓護(hù)士從書寫病歷的繁瑣勞動中解脫出來,實現(xiàn)把時間還給護(hù)士、把護(hù)士還給病人的整體護(hù)理宗旨。實行時點記錄,強調(diào)病人安全評估和交接班雙查雙簽,在一定程度上規(guī)范和約束護(hù)理行為,使護(hù)理工作變被動護(hù)理為主動服務(wù),有助于提高護(hù)士的法律意識,合理規(guī)避護(hù)理風(fēng)險。此外,該表格式護(hù)理記錄也有利于護(hù)理質(zhì)控,護(hù)士長每日僅需花費幾分鐘查閱當(dāng)天的護(hù)理記錄就可以了解該病人的整個病情、治療及護(hù)理過程,加強病人管理及對護(hù)士工作情況的監(jiān)控,提高護(hù)理措施的正確率和到位率。

4.5 提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì) 書寫護(hù)理記錄本身是一項創(chuàng)造性的活動過程,反映了護(hù)理人員的文化素養(yǎng)、思維方法、知識范圍和工作能力,護(hù)士必須具備扎實的專業(yè)理論才能真正做好記錄。表格式新生兒護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化,可以較好地克服記錄的隨意性、盲目性、疏漏不清,一目了然,找出護(hù)理記錄中的重點內(nèi)容,提高對病人信息采集的準(zhǔn)確性,使護(hù)理記錄中有價值的部分得到有效提取,為醫(yī)院舉證倒置提供了有效法律依據(jù),這對于缺乏書寫經(jīng)驗的低年資護(hù)士、輔助護(hù)士或新調(diào)入科室的護(hù)士無疑是一份具有指導(dǎo)意義的護(hù)理記錄指南。同時,應(yīng)用中英文對照記錄可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)外語,尤其英語字母應(yīng)用在表格式病歷中非常清楚、簡潔,也是國際上醫(yī)學(xué)英語中約定俗成的表達(dá)法。啟用雙語化記錄,既是大勢所趨,也與國際接軌的有效途徑[5]。

做好監(jiān)測與護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要內(nèi)容,建立高水準(zhǔn)的護(hù)理記錄樣式是提高護(hù)理記錄質(zhì)量的重要途徑。表格式新生兒護(hù)理記錄單不僅能正確、真實、客觀、完整、動態(tài)地反映病人病情,而且能體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量和管理水平,作為一種簡明扼要、記錄規(guī)范、易于掌握的護(hù)理記錄模式,值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]張林,張淑英.護(hù)理記錄中潛在的法律問題分析[J].護(hù)理研究,2004,18(4A)：649.

[2]陳賢梓,何金愛.護(hù)理記錄對舉證倒置的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(3)：242-243.

[3]吳曉燕.危重患兒護(hù)理記錄存在的問題與原因分析[J].護(hù)理研究,2006,20(12C)：3350-3351.

[4]王雪文,崔屹,顧燕,等.護(hù)理病歷書寫狀況調(diào)查與分析[J].護(hù)理研究,2004,18(4A)：599-600.

[5]徐梅玲,陳正梅,云嶸,等.特別護(hù)理單的改進(jìn)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(17)：3-5.

Design and application of neonatal nursing record sheet

Peng Wentao,Li Jing(People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan 610072 China)

1009-6493(2010)1A-0072-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.038

彭文濤(1972—),女,四川省成都人,護(hù)士長,主管護(hù)師,博士在讀,從事護(hù)理管理與兒科護(hù)理研究,工作單位：610072,四川省人民醫(yī)院;李靜(通訊作者)工作單位：100730,北京協(xié)和醫(yī)院。

2009-02-21;

2009-10-22)

(本文編輯 李亞琴)