藥晉紅,孟 玲,閆 麗,劉文靜

主動(dòng)護(hù)理減輕扁桃體切除病人術(shù)后疼痛的效果觀察

藥晉紅,孟 玲,閆 麗,劉文靜

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見擇期手術(shù),吞咽疼痛是手術(shù)后主要問題,疼痛嚴(yán)重者睡眠及進(jìn)食受到影響。因此疼痛是耳鼻喉科擇期手術(shù)延遲正?；顒?dòng)和恢復(fù)工作的最重要原因[1]。盡管現(xiàn)在的麻醉和手術(shù)技術(shù)很先進(jìn),仍然有50%～70%的病人術(shù)后疼痛得不到有效緩解[2]。目前臨床上通常是病人疼痛難忍時(shí)提出用止痛藥,護(hù)士遵醫(yī)囑給藥,疼痛護(hù)理處于被動(dòng)狀態(tài)。近幾年,疼痛已被作為第5生命體征來評(píng)估與處理[3]。嘗試采用主動(dòng)護(hù)理減輕扁桃體切除術(shù)病人疼痛,應(yīng)用雙氯芬酸鉀(扶他捷)有效止痛?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年1月—2008年1月,選擇在某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科施行單純扁桃體切除手術(shù)的住院病人103例,男51例,女52例,年齡16歲～72歲(31.59歲±11.48歲)。排除扁桃體腫物切除術(shù)、腭咽成形術(shù)、對(duì)扶他捷過敏、年齡在16歲以下的病人。隨機(jī)將103例病人分為主動(dòng)組、需要組,兩組一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估與干預(yù)方法 術(shù)前指導(dǎo)兩組病人使用0～10疼痛數(shù)字量表評(píng)估疼痛[4]。在手術(shù)后返回病房即刻、1 h、2 h、3 h、晚上睡覺前半小時(shí)及術(shù)后第1天早餐前半小時(shí)評(píng)估疼痛程度。主動(dòng)組采用主動(dòng)護(hù)理,主動(dòng)護(hù)理包括手術(shù)前主管護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行疼痛認(rèn)知與態(tài)度的評(píng)價(jià),疼痛知識(shí)健康教育,要求病人當(dāng)疼痛程度達(dá)到3分時(shí)及時(shí)報(bào)告,及時(shí)遵醫(yī)囑給予扶他捷25 mg口服或執(zhí)行必要時(shí)醫(yī)囑,鎮(zhèn)痛目標(biāo)是將疼痛控制在輕度以下。需要組為病人提出需要鎮(zhèn)痛藥時(shí),遵醫(yī)囑給予扶他捷25 mg口服或執(zhí)行必要時(shí)醫(yī)囑。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組病人手術(shù)后返回病房即刻、1 h、2 h、3 h、睡覺前0.5 h、術(shù)后第1天早餐前半小時(shí)疼痛程度。評(píng)估疼痛對(duì)病人睡眠、進(jìn)食的影響。影響睡眠為手術(shù)當(dāng)晚因疼痛睡眠少于5 h,或晨起疲乏無力。影響進(jìn)食為手術(shù)后第1天早餐因疼痛不愿進(jìn)食。觀察記錄兩組病人口服扶他捷藥量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)分析組間差異,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛程度及用藥情況比較 主動(dòng)組病人疼痛程度：54%為輕度及以下,34%為中度,12%為重度;需要組病人疼痛程度：25%為輕度及以下,54%為中度,21%為重度。兩組病人術(shù)后返回病房不同時(shí)間疼痛評(píng)分及用藥量比較見表2。

表2 兩組病人術(shù)后返回病房不同時(shí)間疼痛評(píng)分及用藥量比較

2.2 兩組病人疼痛時(shí)對(duì)進(jìn)食、睡眠影響情況比較(見表3)

表3 兩組病人疼痛時(shí)對(duì)進(jìn)食、睡眠影響情況比較 例(%)

3 討論

3.1 主動(dòng)護(hù)理使術(shù)后疼痛減輕 本研究首先把研究重點(diǎn)放在病人疼痛知識(shí)健康教育及指導(dǎo)上。通過主管護(hù)士耐心講解使病人明白手術(shù)后有效止痛的重要性,走出忍受疼痛是表現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的誤區(qū),使病人能在出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)報(bào)告并用數(shù)字描述疼痛分值。病人能參與對(duì)疼痛的有效控制活動(dòng),學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的自我管理,這對(duì)提高手術(shù)后疼痛治療效果起著至關(guān)重要的作用。表2顯示,病人在手術(shù)返回病房即刻及手術(shù)后2 h以內(nèi),兩組疼痛得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨時(shí)間的延長,麻醉藥作用消失,疼痛逐漸加重。主動(dòng)組病人能在疼痛程度達(dá)到3分時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,及時(shí)用藥或護(hù)士主動(dòng)執(zhí)行必要時(shí)醫(yī)囑。主動(dòng)組在手術(shù)后3 h及術(shù)后第1天早餐前疼痛程度與需要組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示主動(dòng)護(hù)理可有效減輕疼痛程度,改變了原來對(duì)疼痛被動(dòng)護(hù)理的狀況。另外,由于疼痛是主觀感覺,與病人的心理有直接關(guān)系。我們?cè)谑中g(shù)后多次主動(dòng)評(píng)估,表示對(duì)病人疼痛的關(guān)注,減輕病人心理壓力,間接緩解疼痛。通常術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意水平為輕度以下的疼痛,即0分～3分[5]。

3.2 扶他捷的藥理作用 扶他捷屬非甾體類抗炎藥,在眾多的鎮(zhèn)痛類藥物中,兼有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三大功效于一體,被公認(rèn)是最簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)和安全有效的藥物。在單次至7 d以內(nèi)的短療程中可有效治療多種急性疼痛,特別適合手術(shù)后中度疼痛?？诜鏊?5 mg～50 mg,15 min起效,進(jìn)餐對(duì)其吸收影響不大,作用維持8 h。不良反應(yīng)為輕度上腹不適[6]。在本次研究中有2例病人發(fā)生輕度上腹不適,經(jīng)觀察自行緩解。

3.3 手術(shù)特點(diǎn) 正常成人每日分泌600 mL～700 mL唾液。這些唾液主要依靠不自主的吞咽動(dòng)作將其咽下[7]。扁桃體切除手術(shù)后,局部黏膜分泌物增多,增加了吞咽動(dòng)作,同時(shí)吞咽動(dòng)作也有利于傷口黏膜收縮舒張運(yùn)動(dòng),促進(jìn)扁桃體白膜生長。手術(shù)后早期疼痛是由于吞咽時(shí)咽肌收縮,擠壓扁桃體窩創(chuàng)面,黏膜撕裂,舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受刺激引起疼痛,影響病人進(jìn)食。另外手術(shù)后局部炎癥、黏膜腫脹造成炎癥性吞咽困難,也是病人不能進(jìn)食的原因[8]。手術(shù)后病人進(jìn)食量減少,水電解質(zhì)平衡失調(diào),影響傷口黏膜生長,機(jī)體抵抗力下降,必然導(dǎo)致恢復(fù)延緩。睡眠障礙也是扁桃體切除手術(shù)后最嚴(yán)重護(hù)理問題。病人晚上睡眠時(shí)不自主地吞咽動(dòng)作,引起咽部疼痛加劇,在睡眠中驚醒,或難以入睡。因此,在病人進(jìn)食睡覺前半小時(shí)評(píng)估疼痛程度,主動(dòng)組及時(shí)給予扶他捷口服,15 min起效,有效維持8 h,既保證病人水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng),又保證睡眠質(zhì)量,提高病人康復(fù)質(zhì)量,使病人康復(fù)過程更舒適。

3.4 主動(dòng)護(hù)理使病人應(yīng)用止痛藥量增加 眾所周知,沒有合適的指導(dǎo),病人不會(huì)有效地服止痛劑[1]。雖然病人應(yīng)用止痛藥需要醫(yī)生的醫(yī)囑,但是主管護(hù)士通過術(shù)前疼痛知識(shí)健康教育,轉(zhuǎn)變病人觀念,解除了用藥顧慮,疼痛時(shí)病人主動(dòng)提出用藥,使主動(dòng)護(hù)理組平均用藥量較需要組增加,與需要組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。另外,護(hù)士對(duì)病人疼痛的主動(dòng)評(píng)估,及時(shí)通知醫(yī)生,在疼痛治療中起到了積極作用。

3.5 疼痛管理模式有待改進(jìn) 我們的研究目標(biāo)是將病人疼痛控制在輕度以下(3分以下)。雖然主動(dòng)組病人疼痛程度較需要組減輕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是就病人的總體疼痛情況看,并不樂觀。主動(dòng)組有34%病人有中度疼痛,有12%病人有重度疼痛。需要組有54%病人有中度疼痛,有21%病人有重度疼痛。其疼痛持續(xù)時(shí)間并沒有觀察紀(jì)錄。而扶他捷每日最大劑量為200 mg,在主動(dòng)組病人中有2例用到此量,需要組病人中沒有。這說明在止痛藥應(yīng)用方面還有很大空間,病人沒有足量服用止痛藥的原因是多方面的,這與護(hù)士在應(yīng)用止痛藥的被動(dòng)地位及病人的觀念有直接關(guān)系。在術(shù)后恢復(fù)早期規(guī)律應(yīng)用止痛藥早已被國際公認(rèn)是有效控制疼痛的方法[9]。國內(nèi)也早有專家認(rèn)為疼痛應(yīng)按時(shí)給藥,而非按需給藥[10]。在病房護(hù)士與病人接觸最多,對(duì)病人的疼痛最了解。我們建議對(duì)于扁桃體切除手術(shù)的病人在三餐前、睡覺前半小時(shí)評(píng)估疼痛并及時(shí)給予扶他捷25 mg～50 mg,多開一些必要時(shí)醫(yī)囑,讓護(hù)士有更大的應(yīng)用止痛藥的主動(dòng)權(quán),可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的。這是根據(jù)扁桃體切除手術(shù)特點(diǎn)而制訂的鎮(zhèn)痛模式,也是一種規(guī)律給藥模式,因此這種模式更有針對(duì)性、有效性,值得臨床嘗試探討。

(感謝北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心給予的大力支持。)

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Study on effect of active nursing care to relieve postoperative pain for patients after accepting tonsillectomy

Yao Jinhong,Meng Ling,Yan Li,et al(Third Hospital of Beijing University,Beijing 100191 China)

[目的]評(píng)價(jià)主動(dòng)護(hù)理減輕扁桃體切除術(shù)后疼痛的效果。[方法]對(duì)103例行扁桃體切除術(shù)的病人進(jìn)行觀察研究,分為主動(dòng)組(54例)、需要組(49例),術(shù)前指導(dǎo)病人使用0～10疼痛數(shù)字量表評(píng)估疼痛。主動(dòng)組手術(shù)前進(jìn)行疼痛知識(shí)健康教育,手術(shù)后疼痛及時(shí)用藥,鎮(zhèn)痛目標(biāo)是將疼痛控制在輕度以下;需要組提出用止痛藥時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。[結(jié)果]主動(dòng)組手術(shù)后3 h疼痛評(píng)分為3.900分±1.207分,需要組為4.960分±1.611分,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);主動(dòng)組病人認(rèn)為疼痛對(duì)進(jìn)食和睡眠有影響率明顯低于需要組(P<0.01);主動(dòng)組應(yīng)用止痛藥量高于需要組(P<0.01)。[結(jié)論]主動(dòng)護(hù)理可有效減輕扁桃體切除術(shù)后病人疼痛。

扁桃體切除術(shù);疼痛;主動(dòng)護(hù)理;鎮(zhèn)痛

R473.76

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.019

1009-6493(2010)1A-0042-02

藥晉紅(1963—),女,山西省清徐人,護(hù)士長,主管護(hù)師,本科,從事耳鼻咽喉疾病護(hù)理及護(hù)理管理研究,工作單位：100191,北京大學(xué)第三醫(yī)院;孟玲、閆麗、劉文靜工作單位：100191,北京大學(xué)第三醫(yī)院。

2009-03-13;

2009-11-17)

(本文編輯 孫玉梅)