耿在香,陳愛(ài)民

程序化心理護(hù)理對(duì)改善驚恐障礙病人焦慮和抑郁程度的影響

耿在香,陳愛(ài)民

驚恐障礙(panic disorder,PD)是以驚恐發(fā)作為原發(fā)和主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥類型,發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼,伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,還往往有瀕死感、失控感等,且發(fā)作具有不可預(yù)測(cè)性[1]。因此,許多病人整天提心吊膽,擔(dān)心再次發(fā)作,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。現(xiàn)對(duì)2005年1月—2006年12月本院收治的驚恐障礙22例病人,在實(shí)施常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予程序化心理護(hù)理,經(jīng)臨床觀察,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCDM-3);②年齡 18歲～60歲,小學(xué)以上文化程度;③無(wú)嚴(yán)重軀體疾病和精神發(fā)育遲滯者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合入組標(biāo)準(zhǔn);②妊娠、哺乳期婦女及乙醇、藥物依賴者;③不合作、不能進(jìn)行各種量表檢測(cè)者。

1.2 對(duì)象 選取2005年1月—2006年12月收治于本院且符合入組條件的驚恐障礙病人42例,按入院的先后順序編號(hào),隨機(jī)分為研究組(22例)和對(duì)照組(20例)。兩組病人在性別、年齡、病程、受教育程度等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 護(hù)理 研究組除實(shí)施醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理外還合并實(shí)施程序化心理護(hù)理,對(duì)照組只實(shí)施醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理。程序化的心理護(hù)理措施如下。

1.3.1 搜集臨床資料,探索病人的心理行為問(wèn)題

1.3.1.1 問(wèn)題行為的表現(xiàn)與病因 臨床評(píng)估應(yīng)全面、詳細(xì),其中軀體健康狀況、驚恐發(fā)作演變的過(guò)程、持續(xù)時(shí)間及其病人的性格特點(diǎn)等都是需要收集的基本信息。

1.3.1.2 問(wèn)題行為的相關(guān)因素 通過(guò)深入了解可能會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題行為的各種控制和影響因素,許多環(huán)境刺激因素有增強(qiáng)或減輕行為癥狀的作用,這些因素在行為干預(yù)和控制中具有重要意義,通過(guò)與病人回顧其典型1 d或一段時(shí)間內(nèi)的行為表現(xiàn)細(xì)節(jié),常常發(fā)現(xiàn)這些刺激因素的存在。如：驚恐障礙病人有一定的人格基礎(chǔ),發(fā)作常與應(yīng)激有密切的聯(lián)系;病人經(jīng)常害怕會(huì)因心肌梗死或窒息突然死亡,這種恐懼加重了焦慮情緒,使癥狀發(fā)作更加頻繁。

在進(jìn)行問(wèn)題判斷的同時(shí),還要注意了解病人對(duì)行為干預(yù)的愿望,鞏固其求助動(dòng)機(jī),樹(shù)立信心,促進(jìn)其積極配合參與護(hù)理。

1.3.2 分析確認(rèn)心理行為問(wèn)題

1.3.2.1 測(cè)量和記錄 聽(tīng)取病人主訴,護(hù)士對(duì)其住院情況進(jìn)行觀察,使用漢密爾頓焦慮量表(HAM A)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行測(cè)試等,并進(jìn)行一般護(hù)理記錄。

1.3.2.2 功能分析 在測(cè)量的同時(shí)護(hù)士不斷對(duì)記錄進(jìn)行分析,尋找和證實(shí)問(wèn)題與環(huán)境刺激因素之間的聯(lián)系：①是否具有引起行為反應(yīng)特定的因素,如驚恐發(fā)作是否總是在一定的刺激或情境后;②是否存在行為結(jié)果對(duì)問(wèn)題本身的強(qiáng)化作用,如驚恐發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的過(guò)度換氣會(huì)造成腦血管收縮,并使氧氣的供應(yīng)受到影響,造成暈眩、不真實(shí)感、注意力無(wú)法集中、思考中斷,使其焦慮情緒更加強(qiáng)烈。

1.3.3 實(shí)施干預(yù)方法

1.3.3.1 選擇合適的心理干預(yù)方法 病人往往對(duì)其發(fā)作有認(rèn)知偏差,認(rèn)知療法認(rèn)為驚恐障礙引發(fā)的情緒障礙主要是由于人們不合理的信念造成的。因此,認(rèn)知療法主要是以“理性”治療“非理性”,幫助病人“以合理的思維方式”代替“不合理的思維方式”,故而采用認(rèn)知療法。

1.3.3.2 指導(dǎo)和實(shí)施心理護(hù)理 治療步驟：①通過(guò)與病人交談和讓其每天記錄癥狀出現(xiàn)前和發(fā)生時(shí)的想法,確定其不恰當(dāng)?shù)乃季S方式;②通過(guò)提問(wèn)使病人檢查其不恰當(dāng)思維的邏輯基礎(chǔ),如病人驚恐發(fā)作時(shí)擔(dān)心是心臟病發(fā)作,可以問(wèn)他為什么既往的發(fā)作沒(méi)有一次確診為心臟病發(fā)作;③讓病人考慮換一種思考問(wèn)題的方式,如新的解釋是：因?yàn)閾?dān)心心臟病發(fā)作從而使得焦慮加重,心悸是高度焦慮的結(jié)果,并不是心臟病的體征;④鼓勵(lì)病人真實(shí)性檢驗(yàn),驗(yàn)證這些替代新解釋的結(jié)果如何,他會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)他不再想到心臟病時(shí)心悸癥狀反而變得輕多了。治療技術(shù)：通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)技術(shù),如再歸因訓(xùn)練、假設(shè)檢驗(yàn)、再評(píng)價(jià)、轉(zhuǎn)移注意等技術(shù),使病人重新形成更具適應(yīng)性的態(tài)度。

認(rèn)知療法的重點(diǎn)在于了解病人如何接受信息、評(píng)價(jià)信息,了解病人對(duì)事件發(fā)展的預(yù)期,也要了解他的應(yīng)對(duì)能力和應(yīng)對(duì)資源,幫助病人識(shí)別認(rèn)知失真,討論質(zhì)疑不合理的信念,使病人忠于現(xiàn)實(shí)生活,轉(zhuǎn)變自己的信念和態(tài)度,并付諸行動(dòng),檢驗(yàn)其效果。

1.3.4 評(píng)估實(shí)施效果 除在實(shí)施臨床心理護(hù)理過(guò)程中隨時(shí)對(duì)病人的情況進(jìn)行分析、了解情緒狀況判斷護(hù)理進(jìn)程外,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理后還應(yīng)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),確定是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。如果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理后,病人焦慮、抑郁情緒及其認(rèn)知仍然沒(méi)有明顯改善,應(yīng)分析其原因,在確保采取某一心理護(hù)理方法無(wú)效的情況下可選擇或配合另一種治療方法,如給予行為治療等。

1.3.5 鞏固效果,確定完善方案 心理行為問(wèn)題很容易復(fù)發(fā),因此,取得護(hù)理效果后繼續(xù)鞏固治療是心理護(hù)理程序的重要環(huán)節(jié)。此階段根據(jù)病人的情況確定繼續(xù)測(cè)量目標(biāo),培養(yǎng)病人形成自我調(diào)適和自我心理護(hù)理能力,如自行對(duì)緊張、焦慮的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)移和宣泄,對(duì)壓力的適應(yīng)、應(yīng)激的應(yīng)對(duì)等。

1.4 評(píng)價(jià)方法與指標(biāo) 采用HAMA、HAMD(17項(xiàng)版本)量表評(píng)價(jià)病人抑郁、焦慮程度,由精神科主治醫(yī)師在入院時(shí)測(cè)評(píng);4周后再測(cè)評(píng)1次,得分越高表示病人焦慮、抑郁程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組入院時(shí)和治療4周HAMA、HAMD得分比較 分

從表1可以看出,經(jīng)過(guò)4周不同的護(hù)理后,兩組 HAMA、HAMD總均分均有不同程度的下降,而研究組 HAMA、HAMD總均分較對(duì)照組下降明顯,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明除實(shí)施醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理外同時(shí)實(shí)施程序化心理護(hù)理對(duì)改善病人的焦慮、抑郁情緒有一定的影響。

3 討論

1980年《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3版(DSM-3)首次將驚恐障礙列入一個(gè)獨(dú)立的疾病單元,國(guó)內(nèi)CCMD-2將它列為焦慮癥的一個(gè)亞型。據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年報(bào)告：驚恐障礙作為世界范圍內(nèi)的主要精神疾病,其占疾病負(fù)擔(dān)的百分比為第五位,僅次于雙相情感障礙。國(guó)外總體人群中有2%～6%的人在其生活中某個(gè)階段患有驚恐障礙[2]。另有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),驚恐發(fā)作約占焦慮癥的41.3%,故并不少見(jiàn)[3]。

驚恐障礙的基本特點(diǎn)為反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮發(fā)作,發(fā)作不限于任何特殊的處境,很大程度上是不可預(yù)料的,且為自發(fā)的,無(wú)明顯誘因,發(fā)作持續(xù)時(shí)間幾分鐘,很少有更長(zhǎng)的時(shí)間,然而他們常感到自己像一個(gè)永遠(yuǎn)的病人,伴隨每次驚恐發(fā)作的是呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或胃腸功能障礙病人也可能害怕失控或變成精神病。驚恐障礙的癥狀表現(xiàn)常與其他疾病情況相似,如心肌梗死心律不齊、甲狀腺功能亢進(jìn)和某些類型的癲癇等。作為慢性病其特點(diǎn)是易復(fù)發(fā),病人常常出現(xiàn)衰竭狀態(tài),對(duì)本人、家庭和社會(huì)有很不利的影響。如果沒(méi)有得到有效的治療,有時(shí)病情將趨向惡化,為此病人常常感到極度痛苦[4,5]。臨床常選用的藥物有帕羅西汀、氯硝西泮、阿普唑侖等,但僅采用藥物治療是不夠的。

認(rèn)知療法高度重視病人的不良認(rèn)知或認(rèn)知歪曲,認(rèn)為合理的信念引發(fā)合理的情緒與行為反應(yīng),不合理的信念引發(fā)病態(tài)的情緒與行為反應(yīng)。認(rèn)知療法的出發(fā)點(diǎn)是針對(duì)內(nèi)在的信念,即改變病人對(duì)失眠錯(cuò)誤的、不合理的焦慮。本研究對(duì)研究組病人在治療過(guò)程中首先確定病人的感覺(jué)和不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知,指出這些認(rèn)知的邏輯性錯(cuò)誤,然后鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)運(yùn)用新的觀念或看法,改善病人的錯(cuò)誤認(rèn)知,糾正病人以前不合理的信念,教會(huì)病人新的應(yīng)對(duì)方式,使病人的焦慮、抑郁情緒有了很大程度的改善。結(jié)果經(jīng)過(guò)為期4周的程序化心理護(hù)理后HAMD、HAM A總分較對(duì)照組下降明顯,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見(jiàn),在藥物治療和一般常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予病人耐心的傾聽(tīng)、規(guī)范的解釋和專業(yè)化指導(dǎo)同時(shí)結(jié)合程序化心理干預(yù),可以提高驚恐障礙病人的治療效果。但需要指出的是,在我國(guó),臨床心理護(hù)理尚不成熟,正處于探索和發(fā)展階段;此外,對(duì)病人實(shí)施心理護(hù)理是動(dòng)態(tài)過(guò)程,且心理護(hù)理程序具有相對(duì)性,心理護(hù)理的步驟具有靈活性,心理護(hù)理的過(guò)程循環(huán)往復(fù),需要在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展和完善[6]。

(對(duì)張玉梅副主任、周宏輝副主任在研究中給予的支持和幫助,特此感謝。)

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Influence of procedural psychological care on improving anxiety and depression of patients with panic disorder

Geng Zaixiang,Chen Aimin(Wutaishan Hospital of Yangzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 225003 China)

[目的]探討程序化心理護(hù)理對(duì)驚恐障礙病人疾病康復(fù)的影響。[方法]將42例驚恐障礙病人隨機(jī)分為兩組,分別實(shí)施4周醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理(對(duì)照組)和醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理并程序化心理護(hù)理(研究組),采用漢密爾頓焦慮量表(HAM A)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)定。[結(jié)果]經(jīng)4周的護(hù)理干預(yù)后,研究組HAMA、HAMD下降程度較對(duì)照組明顯。[結(jié)論]實(shí)施臨床程序化心理護(hù)理可降低驚恐障礙病人的焦慮、抑郁程度,改善認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式。

驚恐障礙;心理護(hù)理;護(hù)理程序;漢密爾頓焦慮量表;漢密爾頓抑郁量表

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.018

1009-6493(2010)1A-0040-02

耿在香(1972—),女,江蘇省揚(yáng)州人,主管護(hù)師,本科,從事臨床心理護(hù)理研究,工作單位：225003,江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院;陳愛(ài)民工作單位：225003,江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院。

2009-02-02;

2009-10-19)

(本文編輯 李亞琴)