李鐵男

(長春市中心醫(yī)院 吉林長春 130000)

1 臨床資料

163例患者均為2006年5月至2008年10月在長春市中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院的患者,男92例,女71例,年齡平均60.5歲。術(shù)前均經(jīng)CT檢查確診,并行凝血機(jī)制等常規(guī)檢查,根據(jù)病人出血行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)60例、小骨窗開顱血腫清除術(shù)62例、血腫腔置管引流術(shù)/腦室置管引流術(shù)41例。本組術(shù)后復(fù)查CT患者共156例,經(jīng)復(fù)查CT證實(shí)3d內(nèi)再出血16例,再出血率10.26%。

2 實(shí)驗(yàn)方法

患者入院至手術(shù)前密切監(jiān)測血壓、血糖,行凝血機(jī)制檢查,參考病人CT影像根據(jù)多田公式計(jì)算顱內(nèi)出血量,并對患者進(jìn)行GCS評分。計(jì)算各種術(shù)式的再出血率,探討不同術(shù)式與再出血的關(guān)系。收集術(shù)后24h血壓數(shù)據(jù),計(jì)算每例患者的平均血壓,對出血組與未出血組術(shù)后平均血壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,探討2組術(shù)后血壓變化與再出血之間的相關(guān)性。全部數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 12.0軟件處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示,結(jié)果采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(P≤0.05)。

3 術(shù)式與術(shù)后再出血

據(jù)表1,16例再出血病例中,15例出現(xiàn)于血腫清除去骨瓣減壓術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)后,1例出現(xiàn)于血腫腔置管引流術(shù)后。2組間比較,不同術(shù)式對于術(shù)后再出血的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 凝血機(jī)制異常與術(shù)后再出血

據(jù)表1,本組病例術(shù)前存在凝血機(jī)制異常26例,其中出現(xiàn)術(shù)后再出血10例,對于無再出血組,2組間差異顯著,提示術(shù)前凝血機(jī)能異常與術(shù)后再出血相關(guān)。

表1 凝血機(jī)能、不同術(shù)式與術(shù)后再出血的情況

5 高血壓腦出血術(shù)后再出血機(jī)制

(1)在高血壓情況下,由于粟粒性微動脈瘤或動脈管壁的類纖維蛋白壞死,而導(dǎo)致破裂出血。(2)由于長期高血壓患者腦小動脈硬化,失去彈性,出血后不易凝固,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,也增加了手術(shù)止血難度,造成術(shù)后的再出血。

6 再出血的治療和預(yù)防

治療方式同初次治療類似,可采取手術(shù)或保守治療。多數(shù)再出血病例需二次手術(shù)治療。其中保守治療效果較差,且二次手術(shù)預(yù)后較未發(fā)生再出血的病例預(yù)后也明顯減低。鑒于高血壓腦出血開顱術(shù)后再出血死亡及致重殘率極高,有必要在圍手術(shù)期采取必要的防范措施。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對于術(shù)前血壓超過200mmHg和凝血異常的患者要慎重手術(shù)。術(shù)前較理想收縮壓是在180mmHg。(1)術(shù)中血腫腔暴露應(yīng)充分,必要時圓形切除部份腦皮層,擴(kuò)大術(shù)野,方便止血操作。(2)清除血腫時應(yīng)嚴(yán)格做到只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創(chuàng)面,增加止血難度。(3)止血以雙極電凝為主,要求準(zhǔn)確可靠。(4)手術(shù)中麻醉要平穩(wěn),術(shù)畢不要馬上麻醉復(fù)蘇,最好讓患者繼續(xù)處于麻醉狀態(tài),回病房后予呼吸機(jī)支持通氣,如患者自主呼吸恢復(fù),并有煩躁,可予以鎮(zhèn)靜治療。(5)術(shù)畢拔除氣管插管要輕柔,及時清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,防止病人劇烈嗆咳。(6)術(shù)后重點(diǎn)是控制高血壓,防止血壓劇烈波動。(7)保持頭高30°位,以利腦靜脈回流；(8)預(yù)防尿潴留并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥,以防止病人躁動。(9)一旦確診為再出血,根據(jù)出血量多少及有無占位效應(yīng)采用保守治療或再次手術(shù)治療。(10)術(shù)后首次甘露醇的應(yīng)用應(yīng)在3h后。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[2]姬志鵬.高血壓性腦出血治療方法對病程和預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(12).