許德明

(福建醫(yī)科大學(xué) 福建福州 350004)

術(shù)后疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),引起心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)和凝血功能等發(fā)生一系列改變,從而對機(jī)體造成不利的影響。因此,良好的術(shù)后疼痛不僅僅體現(xiàn)醫(yī)療的人本精神,而且對改善手術(shù)病人的生活質(zhì)量,促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)有著重要意義。目前手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)已在國內(nèi)普遍開展,PCA的方法主要為靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),尤以PCIA的應(yīng)用較為廣泛。在實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)過程中,本文對不同追加劑量和鎖定時(shí)間對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激激素水平的影響進(jìn)行了探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

近期內(nèi)行擇期手術(shù)患者210例,男103例,女107例;年齡20～60歲;體重指數(shù)(BMI)小于25kg/m2;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);手術(shù)部位:胸部54例,上腹部77例,下腹部79例;術(shù)前無高血壓病史,肝腎功能無明顯異常,所有患者均簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。將210例患者隨機(jī)分為布托啡諾PCIA組和對照組,布托啡諾PCIA組6組(按布托啡諾濃度分別分為高、中、低3個(gè)劑量組:0.004%、0.006%、0.008%;按不同的銷定時(shí)間分為T1、T2、T3組);對照組為嗎啡PCIA組(嗎啡濃度為0.025%),每組30例。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者均行氣管內(nèi)全麻,麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后連接Philips MP30多功能監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)監(jiān)測HR、ECG、BP、SPO2,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),建立中心靜脈通道。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg·kg-1,維庫溴銨0.1mg·kg-1,丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1,芬太尼3～5μg·kg-1。中術(shù)行機(jī)械通氣,氣管內(nèi)吸入異氟醚,N2O和O2維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后待自主呼吸恢復(fù)良好,吞咽和咳嗽反射活躍,吸痰后拔除氣管導(dǎo)管,接靜脈鎮(zhèn)痛泵,并給予負(fù)荷劑量。

藥物濃度:高、中、低量組布托啡諾濃度分別為0.004%、0.006%、0.008%;給藥速率分別為0.0016、0.0024、0.0032 mg·kg-1·h-1;各組負(fù)荷劑量均為0.005mg·kg-1。鎖定時(shí)間:在布托啡諾濃度為0.006%,給藥速率0.0024 mg·kg-1·h-1的條件下,不同的鎖定時(shí)間T1、T2、T3組銷定時(shí)間分別為5、10、15min。對照1組,嗎啡濃度為0.025%,給藥速率為0.005 mg·kg-1·h-1,負(fù)荷劑量為0.05mg·kg-1,鎖定時(shí)間10min。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

表1 各組一般資料比較

表2 各組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分和EPI水平測定結(jié)果(n=30,±s)

表2 各組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分和EPI水平測定結(jié)果(n=30,±s)

注:與對照組比較*P<0.05

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(1)記錄術(shù)后24h患者VAS評(píng)分,VAS＜3為優(yōu),3～4為良,＞5為差,此時(shí)病人需肌注哌替啶。(2)記錄術(shù)后24h患者Ramsay評(píng)分法:2～3分為優(yōu),3～4分為良,＜1分、5～6分為差。(3)記錄術(shù)后24h的惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、腹脹、尿潴留、皮膚瘙癢的發(fā)生次數(shù)。(4)按文獻(xiàn)方法測定血清腎上腺素(EPI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示,組間及組內(nèi)比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),(P<0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),結(jié)果見表1。

2.2 各組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分和血清EPI水平測定結(jié)果

中劑量組和T2組的VAS評(píng)分均＜3分(優(yōu))、Ramsay評(píng)分均為2～3分(優(yōu)),顯著低于對照組,相比較有顯著性差異(P<0.05);高劑量組Ramsay評(píng)分、低劑量組VAS評(píng)分為良的水平,與對照組比較有顯著性差異(P<0.05);其它各組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血清EPI水平結(jié)果表明:高、中、低劑量組、T1、T2、T3組的EPI水平與對照組比較均顯著下降(P<0.05),且中劑量組、T2組與其它各組比較也顯著下降(P<0.05),結(jié)果見表2。

2.3 不良反應(yīng)

排除全麻后不良反應(yīng)對觀察的影響,各組均記錄術(shù)后24h出現(xiàn)的不良反應(yīng),所有患者在手術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,因而無法判斷尿潴留情況,各組均未觀察到患者出現(xiàn)皮膚瘙癢,不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、腹脹、嗜睡。高劑量組發(fā)生不良反應(yīng)12例(40.0%),中劑量組生不良反應(yīng)4例(13.3%),低劑量組生不良反應(yīng)13例(43.3%),T1組發(fā)生不良反應(yīng)15例(50.0%),T2組發(fā)生不良反應(yīng)8例(26.7%),T3發(fā)生不良反應(yīng)16例(53.3%),對照組發(fā)生不良反應(yīng)17例(56.7%)。中劑量組和T2組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低其它各組,相比較均有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使病人早期活動(dòng),減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生,也可促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù),從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛還可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),提高機(jī)體術(shù)后對感染并發(fā)癥及慢性疼痛狀態(tài)的抵抗力[1],促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

布托啡諾作為混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑,主要通過對激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)(為嗎啡的5倍),鎮(zhèn)痛時(shí)間久[2]。布托啡諾對μ受體作用較弱,使其呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低;對δ受體幾乎無活性,因而不易產(chǎn)生煩躁焦慮感。這些特性使布托啡諾在疼痛治療中的普遍運(yùn)用成為可能[3]。本研究結(jié)果觀察到中劑量組、低劑量組和T2組與嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分有顯著性差異,提示中低劑量的布托啡諾且有良好的鎮(zhèn)痛作用,結(jié)合鎖定時(shí)間來看,以中劑量的布托啡諾,鎖定時(shí)間為10min鎮(zhèn)痛效果最佳。布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用。結(jié)合鎖定時(shí)間的考查,當(dāng)布托啡諾濃度較高和鎖定時(shí)間較長時(shí),嗜睡的發(fā)生率明顯升高;而布托啡諾濃度較低和鎖定時(shí)間較短時(shí),惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率明顯升高。因此,臨床上應(yīng)合理給藥,注意監(jiān)測。布托啡諾常見的不良反應(yīng)主要有以下幾個(gè)方面:布托啡諾影響心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為:心悸、血壓升高或降低;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)常見有:嗜睡、頭暈,頭痛、意識(shí)錯(cuò)亂;幻覺、定向力障礙、欣快、癲癇發(fā)作、興奮發(fā)生率≤1%;對代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)表現(xiàn)為:血管升壓素分泌、腎素釋放及血管緊張素的作用,有抗利尿作用,所以會(huì)出現(xiàn)排尿困難;在胃腸道系統(tǒng)常表現(xiàn)為:惡心、嘔吐,但僅見于少數(shù)患者。本研究結(jié)果顯示,中劑量組和T2組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低其它各組(P<0.05)。提示布托啡諾的作用劑量以中濃度為宜,而且鎖定時(shí)間以10min為佳。

手術(shù)后損傷的組織可向細(xì)胞外液中釋放一些能引起疼痛的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì),這些物質(zhì)統(tǒng)稱為致痛物質(zhì),如5-HT、前列腺素、SP等。這些致痛物質(zhì)除能直接興奮傷害性感受器外,還能通過改變局部生化微環(huán)境,間接地使傷害性感受器敏感化[2]。致痛物質(zhì)還可以改變毛細(xì)血管的舒縮狀態(tài)和通透性,從而影響疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展。腎上腺素(EPI)主要由腎上腺髓質(zhì)分泌,是反映機(jī)體應(yīng)激的一個(gè)敏感指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激時(shí),腎上腺素分泌大量增加,不僅使心肌耗氧量增加,心肌氧供需失衡,還可使心血管系統(tǒng)興奮性增高,導(dǎo)致心律失常。

本研究結(jié)果顯示,高、中、低劑量組、T1、T2、T3組的EPI水平與對照組比較均顯著下降(P<0.05),且中劑量組、T2組與其它各組比較也顯著下降(P<0.05)。這可能是手術(shù)創(chuàng)傷可引起全身應(yīng)激反應(yīng),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高,EPI分泌增加。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以認(rèn)為布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛可以有效緩解或消除患者手術(shù)后疼痛,能明顯抑制患者術(shù)后EPI濃度的升高,維護(hù)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,有利于患者康復(fù)。

綜上所述,自控靜脈鎮(zhèn)痛能有效減輕或消除術(shù)后疼痛,不同濃度布托啡諾和不同的鎖定時(shí)用于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的療效不同,使用0.006%的布托啡諾濃度、鎖定時(shí)間為10min可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果,不良反應(yīng)的種類及發(fā)生率均降低,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王祖謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用[J].國外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,18(5):283.

[2]韓傳寶,錢燕寧,周欽海.術(shù)后鎮(zhèn)痛對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊,2005,26(2):74～77.

[3]鄧碩曾.應(yīng)激與無應(yīng)激麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(9):574～575.