陳守堅 黃磊 葉強(qiáng) 粱玉英 胡艷

(廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科 廣東 東莞 523660)

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉不良反應(yīng)較多,如何提高孕產(chǎn)婦麻醉舒適度和麻醉滿意度,值得關(guān)注。羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥,具有感覺-運(yùn)動阻滯分離特點。本研究觀察 0.5%羅哌卡因 10mg腰硬聯(lián)合阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)的效果,并與 0.5%布比卡因?qū)Ρ?探討羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇ASAⅠ～Ⅱ級,妊娠足月、單胎初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦 90例,年齡 21～38歲,體質(zhì)量 54～88kg,身高 150～172cm,無椎管麻醉穿刺禁忌及嚴(yán)重合并癥。3組患者年齡、體質(zhì)量、血壓、心率、孕期等比較無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病例隨機(jī)分成 3組,每組 30例 。R1組 1%羅哌卡因 10mg+10%葡萄糖1mL;R2組 1%羅哌卡因 10mg+10%葡萄糖 1mL+3%麻黃素0.5mL;C組:0.5%布比卡因 2mL。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。常規(guī)面罩吸氧,建立靜脈通路,6%羥乙基淀粉500mL快速靜滴?；颊呷∮覀?cè)臥位,L2、3間隙為穿刺點,穿刺成功后以 0.2mL/s速度從針頭向注入局麻藥 2.0～2.5mL,頭向置入硬膜外導(dǎo)管 3～3.5cm,迅速平臥。平臥后即統(tǒng)一調(diào)整手術(shù)床左傾 15°～30°,手術(shù)開始時復(fù)位。有麻醉作用減弱則硬外注入2%利多卡因 5～8mL。術(shù)中若收縮壓低于基礎(chǔ)值 30%或90mmHg,靜注麻黃素 10～15mg處理。心率低于 55次/min,靜注阿托品 0.3～0.5mg,術(shù)中續(xù)液以復(fù)方林格液 500～1500mL酌量輸入。術(shù)后全部保留硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn) ①連續(xù)監(jiān)測 BP、HR、SPO2;觀察記錄患者惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率。②感覺阻滯最高平面和感覺阻滯持續(xù)時間,針刺法注藥后每隔 3～5分鐘連續(xù)測定。感覺阻滯持續(xù)時間以感覺阻滯由最高平面消退至T10節(jié)段時間計算。③運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間。采用改良 Bromage評分:0級:無運(yùn)動阻滯(髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動自如),1級:為不可抬腿但可屈膝;2級:不能屈膝但可動踝;3級:不能動踝但可動腳趾;4級:完全運(yùn)動麻痹。運(yùn)動阻滯時間為阻滯開始至恢復(fù)到 0級所持續(xù)時間。④麻醉后肌松程度,由手術(shù)醫(yī)生評定分不松、較松、很松三級。⑤觀察記錄手術(shù)開始到新生兒娩出時間,新生兒娩出后 1分鐘和 5分鐘 Apgar評分。⑥問卷調(diào)查。產(chǎn)婦在感覺和運(yùn)動阻滯后填寫問卷,調(diào)查患者對麻醉后雙下肢麻痹的心理感覺和麻醉滿意度。

2 結(jié)果

2.1 感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯比較 感覺和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間 C組 ＞R2組 ＞R1組,差異有顯著性,感覺阻滯最高平面 R1組則明顯低于 R2和 C組(P＜0.05)。R1組運(yùn)動阻滯的 Bromage分級與 R2組相似,1、2級頻率明顯高于 C組,見表 1。肌松效果 C組明顯優(yōu)于 R1組和 R2組(P＜0.05)見表 3。

2.2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓變化 3組麻醉后血壓均有顯著性下降(P＜0.05),R1組降幅大于 R2組但差異無顯著性,C組降幅則顯著大于 R1組和 R2組,見表 2。下肢麻醉不適感 C組明顯高于 R1、R2兩組,麻醉滿意度 R1組顯著高于 R2組和 C組(P＜0.05)見表 3。

2.3 手術(shù)開始到新生兒娩出時間,新生兒Apgar評分無明顯差異,3組產(chǎn)鉗使用率無顯著性差異。

2.4 不良反應(yīng) C組出現(xiàn) 3例呼吸困難,R1組出現(xiàn) 1例,程度較輕;各組寒戰(zhàn)現(xiàn)象無可比性。研究中 3組均未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。惡心嘔吐發(fā)生率R2組 ＞C組 ＞R1組(P＜0.05)見表 4。

表1 3組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯情況比較()

表1 3組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯情況比較()

注:與 R1組比較,△P＜0.05,△△P＜0.01

組別 例數(shù) 感覺阻滯最高平面 運(yùn)動阻滯 Bromage評分 感覺阻滯時間 運(yùn)動阻滯時間＞T4 T4～ T6～ ＜T101級 2級 3級 4級(, min)(,min)R1組 30 0 0 30 0 1 16 10 3 55±13 107±16 R2組 30 1 14△ 16△ 0 2 17 11 1 83±14△ 122±21△C組 30 3 19△△ 8△△ 0 0 2△ 17 11△ 133±19△△ 256±26△△

表2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓(MAP)的變化比較(,mmHg)

表2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓(MAP)的變化比較(,mmHg)

注:與麻醉前基礎(chǔ)值比,△P＜0.05,與 R1組比,★ P＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉前基礎(chǔ)值 腰麻注藥平臥后 新生兒取出后 術(shù)畢 術(shù)后 2小時R1組 30 89.3±10.3 76.4±9.8△ 74.3±9.2△ 78.2±9.7 83.7±10.4 R2組 30 87.6±9.8 72.2±9.5△ 69.7±10.1△ 75.1±9.5△ 81.3±9.9 C組 30 88.4±10.1 62.6±11.1△★ 68.6±9.6 71.2±10.2△★ 78.8±11.2△

表3 3組麻醉效果比較(例)

表4 3組麻醉不良反應(yīng)比較(例,%)

3 討論

本研究采用重比重 0.5%羅哌卡因 10mg,觀察對比其與羅哌卡因加用麻黃素和布比卡因在剖宮產(chǎn)中的麻醉效果。結(jié)果顯示,布比卡因組起效時間最快,運(yùn)動阻滯最佳,肌松效果評定也顯著優(yōu)于其他兩組。感覺阻滯和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間C組＞R2組 ＞R1組;羅哌卡因加用麻黃素相應(yīng)延長了感覺和運(yùn)動阻滯時間但增加了惡心嘔吐發(fā)生率。觀察中羅哌卡因組起效雖慢于布比卡因,但并不延長手術(shù)等待時間,所有患者在麻醉平臥,消毒鋪巾后即可達(dá)到手術(shù)要求。新生兒娩出時間、產(chǎn)鉗使用率、新生兒出生后 Apgar評分 3組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,表明該劑量羅哌卡因阻滯效能弱于布比卡因但并不影響手術(shù)進(jìn)程和母嬰安全。

循環(huán)影響方面,3組麻醉后血壓均出現(xiàn)下降,C組血壓下降的幅度明顯大于 R1、R2組,這應(yīng)和C組阻滯平面較高及其運(yùn)動阻滯顯著強(qiáng)于羅哌卡因組、阻滯區(qū)域肌泵作用明顯受到抑制有關(guān)。C組麻醉后使用藥物提升血壓的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于R1組和 R2組,且其血壓恢復(fù)的時間較長,程度較緩慢。椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感阻滯血管擴(kuò)張引起低血壓,低血壓的發(fā)生率與阻滯平面直接相關(guān),感覺阻滯平面達(dá) T4以上者低血壓的發(fā)生率明顯增加,腰麻感覺阻滯平面不宜超過 T6[1]。腰麻麻醉平面與局麻藥劑量、比重、給藥方向和體位等因素相關(guān),腹部手術(shù)穿刺點宜選用 L2、3間隙[2]。孕產(chǎn)婦的生理改變,腰麻平面極易向胸段擴(kuò)散,腰麻用量宜減少 40%～50%[3]。本研究中,3組藥物比重 R1組 ＞R2組＞C組,為便于觀察對比,注藥方向統(tǒng)一頭向注藥,R2組和 C組阻滯平面較R1組明顯偏高。有研究指出剖宮產(chǎn)羅哌卡因腰麻最適宜的劑量為12.5mg[4],本研究采用更小劑量 10mg,阻滯平面全部集中于 T6～T10,循環(huán)影響小,麻醉效果良好,與周孟虎等[5]提出低濃度(＜0.75%)小劑量(＜12mg)羅哌卡因腰麻不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的理想選擇的觀點不符。與這可能與筆者采用局麻藥比重較為合理,且均在術(shù)畢前 15分鐘硬外腔注入鎮(zhèn)痛負(fù)荷量連接硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)。

麻醉舒適性和滿意度調(diào)查是我們關(guān)注的重點。R1組滿意度最好,C組則最低。調(diào)查顯示,患者最不滿意的方面是下肢麻痹不適、惡心嘔吐、呼吸困難胸悶不適。特別是雙下肢長時間的麻痹,部分患者難以忍受,煩躁焦慮。布比卡因運(yùn)動阻滯最強(qiáng),阻滯時間過長,術(shù)后一般 3～5小時患者仍然處于雙下肢麻痹狀態(tài),羅哌卡因組大部分術(shù)后很快恢復(fù)運(yùn)動功能,麻痹不適感顯著減少。惡心嘔吐發(fā)生率C組和 R2組分別達(dá) 43%和 33%,顯著高于R1組 6.7%的發(fā)生率,與易杰等[6]觀察結(jié)果相似,主要與R2、C組阻滯平面過高和低血壓有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)R2組阻滯平面易于升高,但很少出現(xiàn)呼吸困難,血壓的下降也相對和緩,多表現(xiàn)為顏面部潮紅、鼻塞等交感阻滯癥狀。布比卡因高平面阻滯則常常出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適,這與羅哌卡因低濃度時顯著的感覺-運(yùn)動阻滯分離特性有關(guān)。布比卡因雖然提供了最佳的手術(shù)肌松效果,卻顯著增加了患者術(shù)中、術(shù)后各種不良感受,應(yīng)引起我們注意。

剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)時較短。美國婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)院(ACOG)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)指南,對剖宮產(chǎn)術(shù)區(qū)域阻滯麻醉要求是:起效迅速,可持續(xù)維持手術(shù)開始 30分鐘內(nèi)需要[7]。本研究中 0.5%重比重羅哌卡因 10mg在 T10平面的感覺阻滯時間達(dá)到(55±13)分鐘,阻滯效果和時間較為合適,術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)快,副作用少,舒適性和滿意度高,適宜用于剖宮產(chǎn)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。但必須重視的是,手術(shù)時間過長則需及時硬膜外用藥,以免腰麻作用消退造成不良影響。

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