彭玉榮

(北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院功能科，北京 101400)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的檢出率逐漸增加，作為該類疾病的首選檢查方法，如何提高超聲診斷符合率尤為重要。收集經(jīng)我院收治的有完整隨訪資料的膽囊結(jié)石病例，通過(guò)超聲圖像與臨床診斷做對(duì)比，作一回顧性分析，探討分析其漏診、誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月至2008年12月經(jīng)我院收治或經(jīng)門(mén)診檢查隨訪證實(shí)的病例1 745例，男925例，女820例，年齡5.5～91歲，平均年齡45.42歲（其中1例為學(xué)齡前兒童）。

1.2 儀器與方法

儀器：德國(guó)SIEMENS Sequoia512、美國(guó)GE LOGIQ3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0 MHz，中心頻率以3.5 MHz為主。

方法：患者檢查前禁食8～12 h以上，24 h前禁食高脂及易產(chǎn)氣類食品，（急診病人不受上述條件限制）。體位：病人取仰臥位、左側(cè)臥位，常規(guī)對(duì)膽囊進(jìn)行縱、橫、斜斷面掃查，必要時(shí)囑病人交換體位（右臥位、坐位及胸膝臥位）掃查。儀器調(diào)節(jié)：根據(jù)病人的身體條件適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、動(dòng)態(tài)范圍、深度補(bǔ)償增益及彩色增益、標(biāo)尺速度、彩色濾波。

人群：北京市懷柔區(qū)所轄地當(dāng)?shù)厝丝诩傲鲃?dòng)人口。

2 結(jié)果

超聲診斷膽囊結(jié)石1 745例中臨床及術(shù)后病理證實(shí)膽囊結(jié)石1 654例，誤診、漏診91例。膽囊結(jié)石1 654例，單發(fā)膽囊結(jié)石共921例，占55.68%，多發(fā)性結(jié)石共654例，占39.54%，充滿型結(jié)石45例，占2.72%，泥沙樣結(jié)石共34例，占2.06%。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)類型膽囊結(jié)石發(fā)病比率表

誤診、漏診91例，10例在強(qiáng)回聲光團(tuán)內(nèi)部或周邊探及彩色血流信號(hào)誤診為息肉或腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為膽囊結(jié)石。關(guān)于彩色多普勒閃爍偽像，近幾年有陸續(xù)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽固醇沉著其后方均產(chǎn)生彩色多普勒閃爍偽像，膽囊結(jié)石充滿型也是部分出現(xiàn)彩色多普勒閃爍偽像[1]；25例超聲診斷結(jié)石復(fù)查后結(jié)石回聲消失病例，超聲診斷結(jié)石前均有1～2周不等的靜點(diǎn)頭孢類藥物病史；15例超聲診斷泥沙樣結(jié)石病例，術(shù)后病理證實(shí)為膽汁瘀積；23例超聲診斷膽囊結(jié)石病例，術(shù)后病理證實(shí)為膽固醇性膽囊息肉；5例膽囊結(jié)石病例經(jīng)反復(fù)復(fù)查確診為膽囊折疊；另有13例首診膽囊內(nèi)未探及結(jié)石回聲，2～7 d后復(fù)診出現(xiàn)結(jié)石回聲病例，系為患者體位受限、機(jī)器條件受限及操作者責(zé)任心不強(qiáng)等原因所致。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 各種誤診、漏診比率表

3 討論

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及大眾健康意識(shí)的提高，其檢出率呈明顯的上升趨勢(shì)，但隨之而來(lái)的“不良反應(yīng)”也增多了，作為醫(yī)務(wù)工作者，我們?nèi)绾卧诂F(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上提高其診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診，合理并充分地利用醫(yī)療資源服務(wù)于民，是我們所面臨的不可忽視的重要問(wèn)題。以下是個(gè)人超聲工作中的一些體會(huì)，水平有限，難免有錯(cuò)誤之處，歡迎同行不吝賜教。

3.1 膽囊結(jié)石的聲像圖特征

（1）單發(fā)膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)有單個(gè)結(jié)石回聲，以強(qiáng)回聲為主，大小不等，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。其中最大長(zhǎng)徑小于6 mm者幾乎均為強(qiáng)回聲，最大長(zhǎng)徑大于10 mm者則多為近場(chǎng)是弧形強(qiáng)回聲，遠(yuǎn)場(chǎng)為衰減的低回聲或無(wú)回聲，遠(yuǎn)場(chǎng)邊界不清。（2）多發(fā)性結(jié)石，膽囊內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的結(jié)石回聲，大小不等，呈多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)或光斑，多有聲影，可移動(dòng)。（3）充滿型結(jié)石，膽囊腔被不均質(zhì)回聲團(tuán)充滿，以強(qiáng)回聲為主，后方明顯衰減，有濃密聲影，結(jié)石前方可見(jiàn)膽囊壁回聲，多有膽囊壁增厚，結(jié)石后方膽囊壁不顯示。多數(shù)隨體位變化不明顯，少數(shù)填充不全者可依重力方向變形。（4）泥沙樣結(jié)石，膽囊內(nèi)眾多的光點(diǎn)或光斑聚集成片狀，其強(qiáng)回聲數(shù)量明顯少于充滿型結(jié)石，聲影不明顯或沒(méi)有，隨體位變化明顯。

3.2 漏誤診原因

（1）超聲醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，掃查不夠仔細(xì)，不到位，本組病例中有18例膽囊結(jié)石的病例漏診系由此產(chǎn)生，當(dāng)然也會(huì)由于機(jī)器條件所限和病人身體條件所限產(chǎn)生誤診漏診，在這里我們只強(qiáng)調(diào)主觀因素。（2）超聲醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膽囊的解剖標(biāo)志不熟悉。膽囊頸部位置較深，鄰近門(mén)靜脈，由于哈氏囊的散射及囊壁的折射等作用，頸部常呈折疊狀，其聲像圖常呈現(xiàn)中等偏強(qiáng)回聲圖像，易誤診為頸部結(jié)石，而真正的膽囊頸部結(jié)石又極易漏診。（3）缺乏對(duì)病人細(xì)致的病史采集及與臨床醫(yī)生的溝通，檢查過(guò)程中對(duì)病人的問(wèn)診至關(guān)重要，通過(guò)交談既能使患者產(chǎn)生親近感，又能獲得所需要的病史信息，建立了一種和諧的醫(yī)患關(guān)系。（4）對(duì)膽囊結(jié)石的聲像圖認(rèn)識(shí)不足，診斷思路狹窄。

3.3 提高超聲診斷率的心得體會(huì)

（1）高度的責(zé)任心，這是前提。（2）應(yīng)熟練掌握膽囊的探查技巧和聲像圖特點(diǎn)。（3）耐心細(xì)致詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床資料，拓寬診斷思維，多與臨床醫(yī)生溝通，切忌單憑聲像圖而武斷下結(jié)論，例如學(xué)齡前兒童急腹癥中，膽石癥急性膽囊炎罕見(jiàn)，本例可能是由于膽囊管細(xì)，解剖異常，膽汁淤滯而形成結(jié)石[2]。（4）做好超聲動(dòng)態(tài)定期隨訪工作，有利于提高診斷技術(shù)，減少誤漏診。（5）熟練駕馭超聲儀器，這是我們工作伙伴，要不離不棄。

總之，超聲對(duì)于膽囊結(jié)石的檢出率很高，并且能夠了解膽囊的大小、部位、形態(tài)、數(shù)目等情況，并且B超檢查方便，無(wú)損傷性，圖象直觀，靈敏度較高，重復(fù)性好[3]，費(fèi)用低廉，因此超聲應(yīng)為膽囊結(jié)石的首選篩查方法。

[1]劉學(xué)明,鮑曉峰. 彩色多普勒閃爍偽像在膽囊結(jié)石及膽固醇沉著時(shí)的觀察[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(1):23-24.

[2]王雅莉,李 萍,魏志萍.學(xué)齡前兒童急性膽囊炎、膽結(jié)石1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(4):290.

[3]廖 濤,陳 偉. B超在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,(5)6: 368.