杜娟 張桂云 金影 徐曉娟 史子敏

(遼河油田中心醫(yī)院功能科,*循環(huán)內(nèi)科,**消化內(nèi)科,遼寧 盤錦 124010)

美國(guó)RADIUS(產(chǎn)前常規(guī)超聲診斷)研究小組的一組報(bào)告發(fā)現(xiàn) ,在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中胎兒畸形的超聲檢出率僅為16%。也有報(bào)道[1]二維超聲對(duì)胎兒畸形的檢出率為40%～70%,這些結(jié)果表明超聲技術(shù)仍需不斷革新以提高胎兒畸形的診斷水平。自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)三維超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床[2]。近年來(lái),我們對(duì)部分孕婦進(jìn)行了產(chǎn)前的三維超聲檢查,評(píng)價(jià)其在產(chǎn)前診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月—2008年12月來(lái)我院就診的合并胎兒畸形的孕婦40例 ,孕周 16～42周 ,平均(29.7±5.6)周。39例為單胎妊娠,1例為雙胎妊娠。

1.2 儀器與方法 Philips公司生產(chǎn)的 iu22三維超聲成像儀 ,經(jīng)腹三維容積探頭(頻率2.0～6.0 MHz)。三維圖像采集及重建方法見相關(guān)文獻(xiàn) ,成像模式包括表面成像、透明成像和多平面成像。表面成像模式用于觀察胎兒的體表結(jié)構(gòu) (如面部結(jié)構(gòu)、肢體、外生殖器等);透明成像模式用于觀察胎兒的脊柱、肋骨、顱骨等骨性結(jié)構(gòu);多平面模式通過(guò)三個(gè)相互垂直的平面上的平行移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)對(duì)感興趣區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度的觀察。所有受檢者先常規(guī)作二維超聲檢查,再由同一操作者行三維超聲檢查,比較兩者對(duì)胎兒畸形的診斷水平,并探討兩者提供的診斷信息有無(wú)差別。

畸形檢出率(%)=二維(或三維)超聲檢查確診的畸形數(shù)/引產(chǎn)及追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)的畸形數(shù)×100%觀察的指標(biāo)包括病變的顯示清晰度、直觀性、立體感、病變與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 配對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較采用 Mc-Nemar。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒畸形部位及診斷水平評(píng)價(jià) 在40例孕婦41個(gè)胎兒中,引產(chǎn)及追蹤隨訪共確診胎兒畸形65處?？隙ㄔ\斷并與結(jié)果相符的二維超聲有48處,三維超聲則為59處。65處胎兒畸形中,二維及三維超聲均漏診唇裂畸形和右室雙出口畸形各1處,二維超聲另漏診腭裂1處。1例唇裂合并腭裂畸形二維超聲疑為唇裂,未發(fā)現(xiàn)其他異常;三維超聲清楚顯示唇裂的范圍、部位,確診為唇裂,并通過(guò)透明成像最大回聲模式疑診合并有腭裂,經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)(圖1)。二維超聲疑9例胎兒畸形有異常,但不能肯定診斷;三維超聲則為2例。三維超聲的畸形檢出率(90.7%)較二維超聲(73.8%)明顯提高(P＜0.05)(表 1)。

圖1 二維及三維成像圖片的對(duì)比

表1 二維超聲、三維超聲的畸形檢出率對(duì)照

2.2 診斷信息評(píng)價(jià) 三維超聲檢出的 65處胎兒畸形中 ,31處(53.4%)三維超聲提供了更豐富的診斷信息(圖2～4)。在評(píng)價(jià)胎兒顱面部、脊柱四肢及體表的畸形時(shí)明顯優(yōu)于二維超聲,其百分率分別達(dá)到76.4%、100%、83.3%。但在評(píng)價(jià) 8例胎兒胸腔內(nèi)畸形(包括心臟畸形)時(shí) ,僅有 1例(12.5%)較二維超聲提供了更多的信息。本研究中未發(fā)現(xiàn)三維超聲檢查不如二維超聲的病例(表2)。

圖2 二維及三維成像圖片的對(duì)比

表2 三維及二維超聲評(píng)價(jià)胎兒畸形時(shí)提供的診斷信息

3 討 論

二維超聲需要反復(fù)掃查感興趣區(qū)方能形成其三維印象 ,這一過(guò)程受操作者的診斷水平及熟練程度等諸多因素的影響。對(duì)一些復(fù)雜的胎兒畸形 ,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者也難以準(zhǔn)確判斷其解剖關(guān)系。三維超聲借助計(jì)算機(jī)的控制 ,獲得一系列角度和距離相等的二維圖像 ,并將其精確地定位于三維容積數(shù)據(jù)庫(kù)中 ,可最大程度避免人為因素的干擾[3]。隨著相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步 ,三維超聲已進(jìn)入臨床實(shí)用階段。

本研究結(jié)果表明,三維超聲的診斷水平比二維超聲明顯提高(90.7%比73.8%),其中能夠顯著改善診斷水平的部位主要是胎兒的顱面部及脊柱、四肢。三維超聲在顱面部畸形的診斷中優(yōu)于二維超聲已有較多報(bào)道[2-3]。胎兒脊柱、四肢的畸形因曲率變化復(fù)雜,在一個(gè)平面上難以全面觀察,其立體形態(tài)及解剖關(guān)系很難被二維超聲顯示 ,容易漏診或不能確定診斷 ,如成骨發(fā)育不全合并骨折等畸形二維超聲較難準(zhǔn)確判斷,脊柱裂脊膜膨出不明顯時(shí)脊柱的結(jié)構(gòu)中斷,如無(wú)豐富經(jīng)驗(yàn)二維超聲也難以顯示。三維超聲則能在一幅圖像中直觀顯示上述結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和整體形態(tài),較全面地反映病變的圖像特征 。本組1例縱隔腫物二維超聲難以判斷其具體位置關(guān)系,三維超聲多平面成像通過(guò)在三個(gè)相互垂直的平面上顯示其與心臟、脊柱的關(guān)系,準(zhǔn)確地判斷其位于縱隔內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn),二維超聲難以詳細(xì)觀察的胎兒面部、耳朵、手指等結(jié)構(gòu),三維超聲則可清晰顯示,三維超聲也比二維超聲能更準(zhǔn)確地顯示嚴(yán)重的屈曲畸形,如足內(nèi)翻、食指架疊中指等,但對(duì)胎兒胸腔及腹腔等體內(nèi)的畸形,三維超聲大多無(wú)幫助。

三維超聲診斷胎兒顱面部、脊柱、四肢及體表的畸形時(shí)可提供更多診斷信息 ,而在評(píng)價(jià)胎兒胸腔內(nèi)畸形時(shí)僅有1例(12.5%)較二維超聲優(yōu)越。在顯示胎兒顱面、四肢、體表等結(jié)構(gòu)時(shí) ,因這些結(jié)構(gòu)直接與羊水相鄰 ,表面成像能直觀顯示其立體形態(tài);胎兒脊柱及四肢的骨性結(jié)構(gòu)與周圍軟組織灰階水平也存在一定差異 ,透明成像能整體顯示其空間關(guān)系;胎兒體內(nèi)結(jié)構(gòu)的三維結(jié)構(gòu)重建多效果不佳 ,但可選擇多平面成像方式行多平面、多角度的觀察。對(duì)容積成像效果不理想的病例 ,多平面成像模式能做到不損失容積數(shù)據(jù)庫(kù)中的圖像信息 ,同時(shí)也更容易認(rèn)識(shí)到成像過(guò)程中產(chǎn)生的各種偽像,避免造成誤診,這也可以解釋本研究中未發(fā)現(xiàn)三維超聲不如二維超聲的病例。

目前三維超聲仍存在一些局限性 ,如胎動(dòng)、羊水量多少的影響 ,觀察方向的限制等。特別是在感興趣區(qū)與周圍組織灰階差異不明顯的情況下 ,三維超聲容積成像模式不能有效地將兩者的界限區(qū)分開來(lái),這在一定程度上限制了其應(yīng)用。如能采用特殊的數(shù)據(jù)提取算法或提取其他類型的超聲信號(hào)在這方面形成突破 ,則將在臨床上發(fā)揮更重要的作用。

4 結(jié) 論

三維超聲對(duì)胎兒畸形的診斷水平較二維超聲明顯提高 ,能提供更豐富的診斷信息 ,尤其是可更準(zhǔn)確判斷胎兒顱面部、脊柱四肢及體表的畸形。三維超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值明顯,與二維超聲聯(lián)合應(yīng)用在產(chǎn)前診斷中能發(fā)揮重要的作用。

1 徐輝雄,張青萍,肖先桃,等.三維超聲成像在產(chǎn)前診斷中的初步臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(1):64-65.

2 徐輝雄,呂明德,張青萍,等.二維及三維超聲評(píng)價(jià)胎兒畸形的對(duì)比研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(7):409-410.

3 吳青青,馬玉慶,陳焰.三維立體超聲成像在產(chǎn)科的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè),2005,16(4):248-249.