陳景熙 陳福真 李濱 蘇旭 李志民 莊嚴(yán)陣 付莉

(廈門大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院肝膽胰血管外科,*病理科,福建 廈門 361003)

胰腺腫瘤有多種病理類型,其臨床癥狀大多相近,影像學(xué)表現(xiàn)也多有相似之處,這使胰腺腫瘤的確切診斷相當(dāng)困難;而診斷不明常給治療方式的選擇帶來困難,進(jìn)而給患者帶來不必要的傷害。筆者報告3例胰腺侵襲性纖維瘤病例的診治經(jīng)過,以此提高對胰腺少見腫瘤診治的認(rèn)識。

1 臨床資料

病例1,男性,36歲,因“右上腹持續(xù)性脹痛1個多月?！庇?004年12月6日入院。2個月前在外院診斷“胰腺腫瘤”,行剖腹探查,見腫物位于右上腹,不能切除,行胃空腸及膽囊空腸吻合術(shù),并行活檢,病理報告為胰腺纖維組織增生性病變。本院B超檢查示胰頭下方9 cm×8 cm的囊實性混合型腫塊,內(nèi)部可見不規(guī)則液性暗區(qū)及多發(fā)條索狀分隔。腹部CT提示(圖1-1)十二指腸降部內(nèi)側(cè)囊實性腫塊,與胰頭相貼,增強后實質(zhì)部分呈部分中度強化。CT及臨床均診斷“胰頭癌”。于2004年12月14日再次手術(shù),術(shù)中可見腫瘤位于十二指腸降部內(nèi)側(cè),約8 cm×9 cm×10 cm大小,外側(cè)浸潤升結(jié)腸,上界為肝臟面及胃竇部,下極為橫結(jié)腸系膜,底部為胰頭,行腫瘤切除、胰十二指腸切除及右半結(jié)腸切除術(shù)。病理檢查報告:十二指腸黏膜外可見腫物,大小10 cm×9 cm×8 cm,切面灰白色,質(zhì)地中等,有多個囊腔,似有包膜與胰腺相連。鏡下見腫瘤組織為纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞,未見核分裂,無纖維包膜形成,考慮胰腺侵襲性纖維瘤。CD34(-),Actin(+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好,隨訪至今患者已參加工作,復(fù)查腹部CT無復(fù)發(fā)。

病例2,男性,42歲,因“右側(cè)腹部悶脹不適1個多月”于2006年2月入院。查體無明顯異常。腹部B超:胰頭囊實性占位,大小約6.3 cm×5.6 cm×7.2 cm,邊界不清,內(nèi)見強回聲斑聚集,主胰管呈串珠樣擴張。腹部CT(圖1-2)提示胰頭囊實性占位,6 cm×8 cm大小,增強期強化明顯,內(nèi)可見鈣化?？紤]腫塊型胰腺炎可能,癌癥不能排除。臨床診斷胰頭占位,慢性胰腺炎可能。2006年2月4日施行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)中見胰頭區(qū)1個長約5.5 cm的腫物,形狀不規(guī)則,質(zhì)地韌,部分與腹膜后肌肉粘連。切除腫物冷凍病理報告為慢性炎癥伴有纖維組織增生及鈣化灶。術(shù)后病理報告:胰腺切面6.8×6.2 cm的腫物,切面灰白,可見0.7～3.1 cm大小的囊腔,部分區(qū)域鈣化,腸壁淋巴結(jié)及膽囊旁淋巴結(jié)腫大。鏡下見胰腺-十二指腸侵襲性纖維瘤病(深部纖維瘤病),腫瘤浸潤胰腺及十二指腸肌層,伴有慢性炎性反應(yīng)及鈣化。區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。免疫組化:CD117(-),Des(-),B-catenin(+++),Actin(+),支持上述診斷?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,隨訪至今無復(fù)發(fā)。

病例3,女性,20歲,因后腹膜腫瘤在外院行剖腹探查發(fā)現(xiàn)為胰頭腫物,約17 cm×12 cm×10 cm大小,與腸系膜上動靜脈明顯粘連,無法切除,取腫物及腸系膜淋巴結(jié)活檢,病理診斷胰頭腫物為纖維結(jié)締組織,腸系膜淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生,為進(jìn)一步治療于2008年3月1日入我院。查體:腹部可捫及17 cm×12 cm×10 cm的腫物,質(zhì)地韌,邊界不清,有壓痛。腹部CT提示(圖1-3)上腹部(胰頭)囊實性腫塊,大小119 mm×59 mm,實性占位49 mm×57 mm,液性占位 48 mm×58 mm,來源于胰腺。考慮為胰腺囊腺癌可能。術(shù)前診斷為胰頭腫物,囊腺癌可能。于2008年3月6日行胰腺腫物切除術(shù)。術(shù)中冷凍病理提示慢性炎癥纖維化組織增生。術(shù)后病理報告為胰腺侵襲性纖維瘤;免疫組化:Actin(+)。術(shù)后患者恢復(fù)情況正常。目前在隨訪中,尚無復(fù)發(fā)。

圖1 胰腺侵襲性纖維瘤計算機體層成像圖像

2 討 論

2.1 概述 侵襲性纖維瘤病于1832年由Farlane首先報道,1838年Muller首次命名為韌帶瘤,系臨床少見腫瘤。一般認(rèn)為其起源于肢體和韌帶的肌筋膜結(jié)構(gòu),可累及骨骼、心肌、肺和胃腸道平滑肌等。根據(jù)發(fā)病部位分為:(1)表淺或筋膜纖維瘤病,包括手掌、足跖纖維瘤病、陰莖纖維瘤病及嬰兒指、跖纖維瘤病。(2)深部纖維瘤病,包括腹壁纖維瘤病、腹壁外纖維瘤病、腹腔和腸系膜纖維瘤病和嬰兒纖維瘤病。發(fā)生于腹部的侵襲性纖維瘤病可發(fā)生在腹壁(50%)、腸系膜(41%)和腹膜后(9%)[1-2]。其中發(fā)生于腹腔實質(zhì)臟器者臨床上少見,發(fā)生于胰腺的侵襲性纖維瘤更為罕見。其病因目前尚不明確,多認(rèn)為與物理、遺傳及內(nèi)分泌等因素相關(guān),外傷可能為較明顯的誘發(fā)因素。約有10%家族性腺瘤樣息肉患者同時伴發(fā)本病。Hyodo等[3]認(rèn)為病變與表皮生長因子水平升高有關(guān),也有報道[4]認(rèn)為與β鏈蛋白基因突變有關(guān)。胰腺侵襲性纖維瘤病系少見的胰腺腫瘤,臨床上罕見,常被誤診為胰腺癌,國內(nèi)尚無報告。胰腺侵襲性纖維瘤又稱胰腺良性非上皮性纖維瘤(begign nonepithelial fibroma in pancreas)[5],是一種發(fā)生于胰腺的富于膠原纖維成分的纖維組織腫瘤,組織形態(tài)良性,但是呈緩慢的浸潤性生長,生物學(xué)行為介于良性的纖維性疾病和纖維肉瘤之間。

2.2 臨床診斷及鑒別診斷 侵襲性纖維瘤病臨床上罕見,每年新發(fā)病例3～4例/100萬人,通常見于25～45歲的成人(70%),少數(shù)發(fā)生于嬰兒及兒童[2]。發(fā)生于胰腺的侵襲性纖維瘤病因腫塊位置深在,生長緩慢,早期可無癥狀,隨著腫瘤增大或者累及相應(yīng)臟器則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,臨床上常不易識別,易被誤診為慢性胰腺炎或者胰腺癌。本組3例均未考慮胰腺侵襲性纖維瘤的診斷。影像學(xué)檢查一般可以清晰的顯示腫塊的部位及范圍,但常不能完全確定病變性質(zhì)。本組3例患者均有腹部包塊或者腹部悶脹,病例1術(shù)前CT診斷胰頭癌可能性大,但B超可見腫塊內(nèi)多發(fā)分隔;病例2術(shù)前CT考慮胰頭癌可能,但臨床上考慮胰腺炎可能性大,因有胰腺纖維化樣改變,伴有鈣化;病例3則診斷胰腺囊腺癌可能。以上3例患者的CT或B超影像學(xué)均表現(xiàn)為:(1)腫塊為囊實性,常伴有分隔或者鈣化,有較明顯強化。(2)胰腺組織表現(xiàn)為類似慢性胰腺炎改變。胰腺癌常為實性包塊,在CT上表現(xiàn)低密度病灶,強化不明顯,胰頭癌病灶通常出現(xiàn)雙管征。而胰腺囊腺癌病例亦可有分隔及鈣化,但一般無胰腺纖維化改變。此2項影像學(xué)特征可為臨床上診斷胰腺侵襲性纖維瘤提供幫助,亦可為其與胰腺癌或胰腺囊腺癌鑒別提供參考。因胰腺侵襲性纖維瘤和胰腺其他腫瘤的治療方式明顯不同,特別是胰頭癌和胰頭侵襲性纖維瘤,前者常規(guī)行胰十二指腸切除術(shù),后者則可能行局部切除術(shù),所以臨床上應(yīng)注意排除存在侵襲性纖維瘤的可能,上述影像學(xué)特點應(yīng)在臨床診斷時應(yīng)引起重視。當(dāng)然本病診斷主要依靠病理。有報道[6]細(xì)針穿刺檢查能作出迅速而可靠的診斷。但因為腫瘤位置深在,穿刺困難,而且常有假陰性結(jié)果。其典型的病理形態(tài)為腫物通常較大,質(zhì)地硬,境界不清楚,無包膜,切面呈灰白色,光鏡下見纖維母細(xì)胞增生明顯,其間膠原纖維豐富,其細(xì)胞中心和膠原周圍有分化良好的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞組成,缺乏惡性的細(xì)胞學(xué)特征和有絲分裂相。在病變邊緣,常見有淋巴細(xì)胞浸潤血管周圍,可有鈣化。多處切片即可顯示本病的典型病理形態(tài),免疫組化和電鏡示豐富的膠原網(wǎng)包繞多形細(xì)胞增生,波形蛋白和肌動蛋白陽性。據(jù)此可與纖維肉瘤鑒別。

2.3 治療及預(yù)后 完整的手術(shù)切除術(shù)是治療胰腺侵襲性纖維瘤唯一有效的方法。手術(shù)時要注意切除的廣度和深度。Plukker[7]認(rèn)為至少3 cm的手術(shù)安全邊緣才有可能免于復(fù)發(fā)。Rao[8]則認(rèn)為大于5 cm的完整切除是不現(xiàn)實的。術(shù)中可以通過冷凍切片來明確手術(shù)范圍以獲得完整的切除。我們認(rèn)為根據(jù)腫瘤的部位及范圍采取相應(yīng)的手術(shù)方式:腫瘤如果局限且位于胰腺表面,則可行局部腫瘤切除術(shù),如例3就行局部腫瘤切除術(shù);如局限于胰腺體尾部則可考慮行腫瘤及胰腺體尾部切除術(shù);如腫瘤局限于胰頭且范圍較大,則可行胰十二指腸切除術(shù),例2就施行胰十二指腸切除術(shù),例1腫瘤侵犯右側(cè)結(jié)腸,故而一并行右半結(jié)腸切除。近年來保留十二指腸的胰頭腫瘤切除得到不斷推廣(主要術(shù)式為Beger式及改良術(shù)式),其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低,體現(xiàn)一定的優(yōu)越性。如能明確本病的診斷,侵襲性纖維瘤可以在手術(shù)中盡量保留器官和控制損傷,避免過多的施行胰十二指腸切除術(shù),以減輕患者的創(chuàng)傷與心理壓力。

對于姑息切除者或者侵犯重要臟器無法切除者可試用放化療或者生物治療(化療可選用長春花堿、甲氨蝶呤和阿霉素等;部分腫塊雌激素受體陽性,可選用他莫昔芬等藥物治療)。有報道放療可能導(dǎo)致局部惡變,需引起重視。本病預(yù)后相對較好,主要問題是局部復(fù)發(fā),并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而侵襲性更強,一般無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),應(yīng)盡早處理,如復(fù)發(fā)病變范圍不大者,能再次完整切除依然可獲得治愈。本組病例均獲得完整切除,隨訪例1至今已存活63個月,例2及例3分別已存活49個月及24個月,均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),預(yù)后明顯優(yōu)于胰頭癌。

總之,胰腺侵襲性纖維瘤病系胰腺罕見的腫瘤,臨床上對于影像學(xué)符合上述特征的胰腺腫瘤病例需要警惕本病。術(shù)中冷凍病理及與有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師溝通是明確診斷的關(guān)鍵。完整的手術(shù)切除是治療本病的唯一方法。術(shù)式的選擇與腫瘤的部位及大小有關(guān)。通過完整切除腫瘤,本病預(yù)后相對樂觀。

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