陳景熙 陳福真 李濱 蘇旭 李志民 莊嚴(yán)陣 付莉

(廈門大學(xué)附屬?gòu)B門第一醫(yī)院肝膽胰血管外科,*病理科,福建 廈門 361003)

胰腺腫瘤有多種病理類型,其臨床癥狀大多相近,影像學(xué)表現(xiàn)也多有相似之處,這使胰腺腫瘤的確切診斷相當(dāng)困難;而診斷不明常給治療方式的選擇帶來(lái)困難,進(jìn)而給患者帶來(lái)不必要的傷害。筆者報(bào)告3例胰腺侵襲性纖維瘤病例的診治經(jīng)過,以此提高對(duì)胰腺少見腫瘤診治的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1,男性,36歲,因“右上腹持續(xù)性脹痛1個(gè)多月。”于2004年12月6日入院。2個(gè)月前在外院診斷“胰腺腫瘤”,行剖腹探查,見腫物位于右上腹,不能切除,行胃空腸及膽囊空腸吻合術(shù),并行活檢,病理報(bào)告為胰腺纖維組織增生性病變。本院B超檢查示胰頭下方9 cm×8 cm的囊實(shí)性混合型腫塊,內(nèi)部可見不規(guī)則液性暗區(qū)及多發(fā)條索狀分隔。腹部CT提示(圖1-1)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)囊實(shí)性腫塊,與胰頭相貼,增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈部分中度強(qiáng)化。CT及臨床均診斷“胰頭癌”。于2004年12月14日再次手術(shù),術(shù)中可見腫瘤位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè),約8 cm×9 cm×10 cm大小,外側(cè)浸潤(rùn)升結(jié)腸,上界為肝臟面及胃竇部,下極為橫結(jié)腸系膜,底部為胰頭,行腫瘤切除、胰十二指腸切除及右半結(jié)腸切除術(shù)。病理檢查報(bào)告:十二指腸黏膜外可見腫物,大小10 cm×9 cm×8 cm,切面灰白色,質(zhì)地中等,有多個(gè)囊腔,似有包膜與胰腺相連。鏡下見腫瘤組織為纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞,未見核分裂,無(wú)纖維包膜形成,考慮胰腺侵襲性纖維瘤。CD34(-),Actin(+)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好,隨訪至今患者已參加工作,復(fù)查腹部CT無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2,男性,42歲,因“右側(cè)腹部悶脹不適1個(gè)多月”于2006年2月入院。查體無(wú)明顯異常。腹部B超:胰頭囊實(shí)性占位,大小約6.3 cm×5.6 cm×7.2 cm,邊界不清,內(nèi)見強(qiáng)回聲斑聚集,主胰管呈串珠樣擴(kuò)張。腹部CT(圖1-2)提示胰頭囊實(shí)性占位,6 cm×8 cm大小,增強(qiáng)期強(qiáng)化明顯,內(nèi)可見鈣化。考慮腫塊型胰腺炎可能,癌癥不能排除。臨床診斷胰頭占位,慢性胰腺炎可能。2006年2月4日施行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)中見胰頭區(qū)1個(gè)長(zhǎng)約5.5 cm的腫物,形狀不規(guī)則,質(zhì)地韌,部分與腹膜后肌肉粘連。切除腫物冷凍病理報(bào)告為慢性炎癥伴有纖維組織增生及鈣化灶。術(shù)后病理報(bào)告:胰腺切面6.8×6.2 cm的腫物,切面灰白,可見0.7～3.1 cm大小的囊腔,部分區(qū)域鈣化,腸壁淋巴結(jié)及膽囊旁淋巴結(jié)腫大。鏡下見胰腺-十二指腸侵襲性纖維瘤病(深部纖維瘤病),腫瘤浸潤(rùn)胰腺及十二指腸肌層,伴有慢性炎性反應(yīng)及鈣化。區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。免疫組化:CD117(-),Des(-),B-catenin(+++),Actin(+),支持上述診斷?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

病例3,女性,20歲,因后腹膜腫瘤在外院行剖腹探查發(fā)現(xiàn)為胰頭腫物,約17 cm×12 cm×10 cm大小,與腸系膜上動(dòng)靜脈明顯粘連,無(wú)法切除,取腫物及腸系膜淋巴結(jié)活檢,病理診斷胰頭腫物為纖維結(jié)締組織,腸系膜淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生,為進(jìn)一步治療于2008年3月1日入我院。查體:腹部可捫及17 cm×12 cm×10 cm的腫物,質(zhì)地韌,邊界不清,有壓痛。腹部CT提示(圖1-3)上腹部(胰頭)囊實(shí)性腫塊,大小119 mm×59 mm,實(shí)性占位49 mm×57 mm,液性占位 48 mm×58 mm,來(lái)源于胰腺?？紤]為胰腺囊腺癌可能。術(shù)前診斷為胰頭腫物,囊腺癌可能。于2008年3月6日行胰腺腫物切除術(shù)。術(shù)中冷凍病理提示慢性炎癥纖維化組織增生。術(shù)后病理報(bào)告為胰腺侵襲性纖維瘤;免疫組化:Actin(+)。術(shù)后患者恢復(fù)情況正常。目前在隨訪中,尚無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 胰腺侵襲性纖維瘤計(jì)算機(jī)體層成像圖像

2 討 論

2.1 概述 侵襲性纖維瘤病于1832年由Farlane首先報(bào)道,1838年Muller首次命名為韌帶瘤,系臨床少見腫瘤。一般認(rèn)為其起源于肢體和韌帶的肌筋膜結(jié)構(gòu),可累及骨骼、心肌、肺和胃腸道平滑肌等。根據(jù)發(fā)病部位分為:(1)表淺或筋膜纖維瘤病,包括手掌、足跖纖維瘤病、陰莖纖維瘤病及嬰兒指、跖纖維瘤病。(2)深部纖維瘤病,包括腹壁纖維瘤病、腹壁外纖維瘤病、腹腔和腸系膜纖維瘤病和嬰兒纖維瘤病。發(fā)生于腹部的侵襲性纖維瘤病可發(fā)生在腹壁(50%)、腸系膜(41%)和腹膜后(9%)[1-2]。其中發(fā)生于腹腔實(shí)質(zhì)臟器者臨床上少見,發(fā)生于胰腺的侵襲性纖維瘤更為罕見。其病因目前尚不明確,多認(rèn)為與物理、遺傳及內(nèi)分泌等因素相關(guān),外傷可能為較明顯的誘發(fā)因素。約有10%家族性腺瘤樣息肉患者同時(shí)伴發(fā)本病。Hyodo等[3]認(rèn)為病變與表皮生長(zhǎng)因子水平升高有關(guān),也有報(bào)道[4]認(rèn)為與β鏈蛋白基因突變有關(guān)。胰腺侵襲性纖維瘤病系少見的胰腺腫瘤,臨床上罕見,常被誤診為胰腺癌,國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)告。胰腺侵襲性纖維瘤又稱胰腺良性非上皮性纖維瘤(begign nonepithelial fibroma in pancreas)[5],是一種發(fā)生于胰腺的富于膠原纖維成分的纖維組織腫瘤,組織形態(tài)良性,但是呈緩慢的浸潤(rùn)性生長(zhǎng),生物學(xué)行為介于良性的纖維性疾病和纖維肉瘤之間。

2.2 臨床診斷及鑒別診斷 侵襲性纖維瘤病臨床上罕見,每年新發(fā)病例3～4例/100萬(wàn)人,通常見于25～45歲的成人(70%),少數(shù)發(fā)生于嬰兒及兒童[2]。發(fā)生于胰腺的侵襲性纖維瘤病因腫塊位置深在,生長(zhǎng)緩慢,早期可無(wú)癥狀,隨著腫瘤增大或者累及相應(yīng)臟器則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,臨床上常不易識(shí)別,易被誤診為慢性胰腺炎或者胰腺癌。本組3例均未考慮胰腺侵襲性纖維瘤的診斷。影像學(xué)檢查一般可以清晰的顯示腫塊的部位及范圍,但常不能完全確定病變性質(zhì)。本組3例患者均有腹部包塊或者腹部悶脹,病例1術(shù)前CT診斷胰頭癌可能性大,但B超可見腫塊內(nèi)多發(fā)分隔;病例2術(shù)前CT考慮胰頭癌可能,但臨床上考慮胰腺炎可能性大,因有胰腺纖維化樣改變,伴有鈣化;病例3則診斷胰腺囊腺癌可能。以上3例患者的CT或B超影像學(xué)均表現(xiàn)為:(1)腫塊為囊實(shí)性,常伴有分隔或者鈣化,有較明顯強(qiáng)化。(2)胰腺組織表現(xiàn)為類似慢性胰腺炎改變。胰腺癌常為實(shí)性包塊,在CT上表現(xiàn)低密度病灶,強(qiáng)化不明顯,胰頭癌病灶通常出現(xiàn)雙管征。而胰腺囊腺癌病例亦可有分隔及鈣化,但一般無(wú)胰腺纖維化改變。此2項(xiàng)影像學(xué)特征可為臨床上診斷胰腺侵襲性纖維瘤提供幫助,亦可為其與胰腺癌或胰腺囊腺癌鑒別提供參考。因胰腺侵襲性纖維瘤和胰腺其他腫瘤的治療方式明顯不同,特別是胰頭癌和胰頭侵襲性纖維瘤,前者常規(guī)行胰十二指腸切除術(shù),后者則可能行局部切除術(shù),所以臨床上應(yīng)注意排除存在侵襲性纖維瘤的可能,上述影像學(xué)特點(diǎn)應(yīng)在臨床診斷時(shí)應(yīng)引起重視。當(dāng)然本病診斷主要依靠病理。有報(bào)道[6]細(xì)針穿刺檢查能作出迅速而可靠的診斷。但因?yàn)槟[瘤位置深在,穿刺困難,而且常有假陰性結(jié)果。其典型的病理形態(tài)為腫物通常較大,質(zhì)地硬,境界不清楚,無(wú)包膜,切面呈灰白色,光鏡下見纖維母細(xì)胞增生明顯,其間膠原纖維豐富,其細(xì)胞中心和膠原周圍有分化良好的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞組成,缺乏惡性的細(xì)胞學(xué)特征和有絲分裂相。在病變邊緣,常見有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)血管周圍,可有鈣化。多處切片即可顯示本病的典型病理形態(tài),免疫組化和電鏡示豐富的膠原網(wǎng)包繞多形細(xì)胞增生,波形蛋白和肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性。據(jù)此可與纖維肉瘤鑒別。

2.3 治療及預(yù)后 完整的手術(shù)切除術(shù)是治療胰腺侵襲性纖維瘤唯一有效的方法。手術(shù)時(shí)要注意切除的廣度和深度。Plukker[7]認(rèn)為至少3 cm的手術(shù)安全邊緣才有可能免于復(fù)發(fā)。Rao[8]則認(rèn)為大于5 cm的完整切除是不現(xiàn)實(shí)的。術(shù)中可以通過冷凍切片來(lái)明確手術(shù)范圍以獲得完整的切除。我們認(rèn)為根據(jù)腫瘤的部位及范圍采取相應(yīng)的手術(shù)方式:腫瘤如果局限且位于胰腺表面,則可行局部腫瘤切除術(shù),如例3就行局部腫瘤切除術(shù);如局限于胰腺體尾部則可考慮行腫瘤及胰腺體尾部切除術(shù);如腫瘤局限于胰頭且范圍較大,則可行胰十二指腸切除術(shù),例2就施行胰十二指腸切除術(shù),例1腫瘤侵犯右側(cè)結(jié)腸,故而一并行右半結(jié)腸切除。近年來(lái)保留十二指腸的胰頭腫瘤切除得到不斷推廣(主要術(shù)式為Beger式及改良術(shù)式),其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低,體現(xiàn)一定的優(yōu)越性。如能明確本病的診斷,侵襲性纖維瘤可以在手術(shù)中盡量保留器官和控制損傷,避免過多的施行胰十二指腸切除術(shù),以減輕患者的創(chuàng)傷與心理壓力。

對(duì)于姑息切除者或者侵犯重要臟器無(wú)法切除者可試用放化療或者生物治療(化療可選用長(zhǎng)春花堿、甲氨蝶呤和阿霉素等;部分腫塊雌激素受體陽(yáng)性,可選用他莫昔芬等藥物治療)。有報(bào)道放療可能導(dǎo)致局部惡變,需引起重視。本病預(yù)后相對(duì)較好,主要問題是局部復(fù)發(fā),并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而侵襲性更強(qiáng),一般無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),應(yīng)盡早處理,如復(fù)發(fā)病變范圍不大者,能再次完整切除依然可獲得治愈。本組病例均獲得完整切除,隨訪例1至今已存活63個(gè)月,例2及例3分別已存活49個(gè)月及24個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),預(yù)后明顯優(yōu)于胰頭癌。

總之,胰腺侵襲性纖維瘤病系胰腺罕見的腫瘤,臨床上對(duì)于影像學(xué)符合上述特征的胰腺腫瘤病例需要警惕本病。術(shù)中冷凍病理及與有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師溝通是明確診斷的關(guān)鍵。完整的手術(shù)切除是治療本病的唯一方法。術(shù)式的選擇與腫瘤的部位及大小有關(guān)。通過完整切除腫瘤,本病預(yù)后相對(duì)樂觀。

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