胡丹 田明國

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科,江蘇 南通 226001)

患者在并發(fā)急性膽囊炎需行急診手術(shù)治療時(shí),可能由于合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病,局部解剖困難等原因只能采用膽囊造口術(shù)來進(jìn)行減壓引流、清除結(jié)石或待以后用膽道鏡取石。但為了防止膽囊炎再發(fā)、

結(jié)石再發(fā)或發(fā)生癌變,膽囊造口術(shù)后3個(gè)月后仍需再行膽囊切除術(shù)。同時(shí),對于高齡患者,膽囊切除術(shù)本身所帶來的并發(fā)癥有時(shí)對他們來說是致命的。為了避免膽囊造口后再次膽囊切除手術(shù),我們嘗試采用前列腺電切鏡電凝法一期消除膽囊黏膜,使膽囊閉合形成纖維團(tuán)塊。本研究通過對實(shí)驗(yàn)小型豬行內(nèi)鏡下膽囊黏膜電凝消融術(shù),探索膽囊黏膜電凝消融的可行性和安全性以及合理的電凝功率,從而為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物及儀器設(shè)備 6只實(shí)驗(yàn)用小型豬(購自上海交通大學(xué),15～20 kg,雌雄不拘),購置后飼養(yǎng)1周后再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。器械設(shè)備有德國Storz前列腺電切鏡及其配套的滾球及滾桶電極,德國Excell-350 MCD型高頻電刀,XMD型熱敏電阻測溫儀(中國西安)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)用小型豬分別稱體質(zhì)量,3%戊巴比妥鈉(上?？曝S化學(xué)試劑有限公司生產(chǎn))腹腔內(nèi)注射麻醉(30～40 mg?kg-1)。右肋緣下斜切口進(jìn)入腹腔,找到膽囊,打開膽囊底部,置入20F乳膠管行膽囊造口術(shù),關(guān)腹后送回飼養(yǎng),4周后再次麻醉,原切口進(jìn)入腹腔,分離膽囊周圍黏連,拔除造口管,在瘺口處插入電切鏡,以5%葡萄糖液為沖洗介質(zhì),進(jìn)鏡后明確膽囊管開口處,將非肝床部分的膽囊壁隨機(jī)分為5個(gè)部位,在相應(yīng)部位漿膜面分別作標(biāo)記,用滾桶電極隨機(jī)按分區(qū)分別以70 W、90 W、120 W、150 W功率電凝操作,滾桶移動速度為10～15 mm?s-1,同時(shí)在相應(yīng)操作部位漿膜面測溫,記錄該部位最高溫度。剪取膽囊,按分區(qū)分別取不同部位的膽囊壁組織塊,10%甲醛固定,石蠟包埋,切片后 HE染色進(jìn)行病理檢查,觀察膽囊壁燒灼情況,測量熱損傷深度。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊漿膜面溫度均隨電凝功率的增大而上升(表1),說明電凝操作對膽囊壁各部位溫度上升均有顯著影響,膽囊漿膜面溫度與電凝功率等級呈正相關(guān)(r=0.93,P＜0.01)。

表1 不同電凝功率下膽囊漿膜面的溫度情況()

表1 不同電凝功率下膽囊漿膜面的溫度情況()

功率(W) 平均溫度(℃) 溫度范圍(℃)034.2±2.6 28.8～36.970 35.4±4.3 29.4～38.790 36.2±3.7 29.9～39.2120 37.5±3.3 31.6～42.8150 40.2±2.1 34.3～46.9

2.2 光鏡下觀察,所選功率電凝操作均能導(dǎo)致膽囊黏膜及黏膜固有層的有效毀損。膽囊壁組織熱損傷的病理學(xué)改變,表現(xiàn)為由表及里的由凝固性和部分性平滑肌壞死層構(gòu)成的熱損傷帶。凝固性壞死層組織結(jié)構(gòu)破壞,細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失。部分性壞死層胞漿嗜酸性增加,可見胞漿空泡形成、胞膜消失、胞核固縮、碎裂、溶解,也可見正常結(jié)構(gòu)細(xì)胞(圖1)。

圖1 膽囊黏膜及黏膜固有層光鏡圖(A-E分別為對照組、70 W、90 W、120 W、150 W的電功率下膽囊壁組織 HE染色,所選功率電凝操作均能導(dǎo)致膽囊黏膜及黏膜固有層的有效毀損,電凝功率時(shí)≥90 W

2.3 本研究中所選膽囊壁平均厚度為(3.22±0.26 mm),各種不同電凝功率下膽囊壁損傷深度見表2。膽囊壁熱損傷深度與電凝功率等級呈正相關(guān)(r=0.97,P＜0.01);當(dāng)電凝功率時(shí)≥90 W 時(shí),熱損傷深度明顯增大,與電凝功率為70 W時(shí)損傷深度相比,有顯著差異(P＜0.05)。

表2 不同電凝功率下膽囊壁的熱損傷深度()

表2 不同電凝功率下膽囊壁的熱損傷深度()

功率(W) 熱損傷深度(mm)70 0.53±0.1590 1.08±0.23120 1.35±0.32150 2.05±0.43

3 討 論

膽囊結(jié)石在我國自然人口的患病率為7%～10%,隨著人口老齡化的到來,高齡膽囊炎、膽囊結(jié)石患者以及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的高危膽囊炎、膽囊結(jié)石患者在呈明顯增多趨勢[1]。部分患者因不能耐受全麻或硬膜外麻醉下的膽囊切除手術(shù)而面臨病情惡化的危險(xiǎn)。近年來,國內(nèi)外開展了許多膽囊結(jié)石的非手術(shù)療法,如溶石和碎石,但由于成石環(huán)境沒有改變,結(jié)石再生的潛在可能依然存在。也有學(xué)者采用各種方法包括在內(nèi)鏡或X線下用微波、電凝或激光先消除膽囊管上皮使膽囊管閉塞,再向膽囊內(nèi)注入各種化學(xué)藥物使膽囊黏膜消除、膽囊閉合形成纖維團(tuán)塊[2]。Martin[3]曾在1990年預(yù)言,非手術(shù)膽囊閉塞術(shù)將成為21世紀(jì)膽囊切除術(shù)的替代療法。然而研究發(fā)現(xiàn),藥物灌注法很難徹底消除膽囊黏膜腺體,從而造成治療后部分膽囊閉合不全,形成囊腫[4]。我們曾用20只小型家豬進(jìn)行試驗(yàn)[5],發(fā)現(xiàn)用同樣的藥物向膽囊內(nèi)高壓灌注明顯優(yōu)于低壓灌注。雖然高壓灌注使膽囊擴(kuò)張、黏膜皺襞減少,有利于藥物與黏膜上皮接觸并向深處滲透。但是,微波或電凝造成的膽囊管水腫性閉塞在高壓灌注下可發(fā)生再通,從而使藥物流入膽總管造成損傷。同時(shí),化膿性或壞疽性膽囊炎的部分黏膜已脫落,造口后慢性炎癥的膽囊黏膜厚薄不均,高壓灌注的藥物有滲入血管的危險(xiǎn)。因此,藥物灌注法不能有效用于臨床治療。

電凝燒灼膽囊黏膜是傳統(tǒng)外科在膽囊切除困難時(shí)處理殘余膽囊壁的常用方法[6]。凝固電流是一種間歇性脈沖波,在輸出過程中發(fā)生能量的衰減,在相同電壓下組織產(chǎn)熱量較非衰減電流少,同時(shí)凝固時(shí)滾球電極與組織接觸面大于切割電極,通過接觸面的電流小于切割電流,因而不產(chǎn)生切割效應(yīng),僅產(chǎn)生接觸部位組織的熱損傷。同時(shí),電熱效應(yīng)在接觸部位形成碳化層使組織電阻增加,從而限制熱能繼續(xù)向深層組織的傳導(dǎo),防止深部組織的熱損傷[7]。近年來,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療功血獲得了理想的效果,所用設(shè)備為宮腔鏡或前列腺電切鏡、高頻電刀、電切環(huán)、滾球和滾筒電極,操作時(shí)以5%葡萄糖液為介質(zhì),將以上電極經(jīng)操作孔插入直視下進(jìn)行操作。受此啟發(fā),我們提出了在內(nèi)鏡下經(jīng)引流竇道或腹部小切口用滾筒電極電凝消除膽囊黏膜,從而使膽囊完全纖維化閉合的方法。但膽囊壁較薄,如電熱損傷深度過深,局部溫度過高會造成膽囊穿孔,并傷及鄰近臟器導(dǎo)致嚴(yán)重后果。1979年,Artz等提出溫度≥55℃暴露5 s,組織就可發(fā)生不可逆的損傷。20世紀(jì)90年代有學(xué)者[8]報(bào)道,溫度≥57℃可使組織遭受看不到的熱損傷,因?yàn)檫@一溫度能使不耐熱的酶變性,導(dǎo)致組織壞死。本研究顯示以120 W及以上功率電凝操作時(shí),膽囊漿膜面的即時(shí)溫度最高可達(dá)44.6～48.3℃,而未受電凝處的膽囊漿膜面的即時(shí)溫度28.8～36.9℃明顯低于正常家豬體溫(38℃左右)。這與膽囊暴露于手術(shù)視野、室溫較低以及使用冷沖洗液循環(huán)等作用有關(guān)。此外,麻醉也可能會造成體溫降低。但在臨床操作過程中,患者無需接受硬膜外麻醉或全身麻醉,僅用局麻,甚至無需開腹顯露膽囊,除使用冷沖洗液循環(huán)降溫外,無其他測溫及有效降溫措施。為防止在臨床操作中膽囊漿膜面溫度超過安全范圍而造成損傷引起并發(fā)癥,建議應(yīng)使用低于90 W功率進(jìn)行電凝操作。

本研究結(jié)果表明,以70～150 W功率進(jìn)行電凝燒灼時(shí)均能有效破壞膽囊黏膜,其中以150 W功率燒灼時(shí)膽囊壁熱損傷深度最厚可達(dá)2.53 mm。雖然危重患者急性膽囊炎或難以切除的膽囊炎的膽囊壁均明顯增厚,有的甚至超過10 mm。然而需警惕的是慢性炎癥的膽囊黏膜往往厚薄不均,化膿性或壞疽性膽囊炎的部分黏膜可能已經(jīng)脫落,同時(shí)由于術(shù)中沖洗液的高壓膨脹作用致使膽囊壁變薄,這些因素均可能導(dǎo)致較高功率下電凝操作中膽囊壁的穿孔。根據(jù)電熱作用機(jī)理和臨床治療需要,適宜的電極功率設(shè)置應(yīng)以最小的電極輸出功率達(dá)到預(yù)期的治療目的。我們發(fā)現(xiàn)在電凝功率在70 W 時(shí),對膽囊黏膜的破壞作用已經(jīng)比較徹底,同時(shí)膽囊局部溫度又不會過度升高;另外,我們也曾嘗試用電凝為50～60 W進(jìn)行消融,但術(shù)中常出現(xiàn)電極與黏膜粘附現(xiàn)象,使消融不能順利進(jìn)行,只有當(dāng)電極功率增加至70 W時(shí)才能有效電凝。因此,以70 W功率進(jìn)行膽囊黏膜電凝消融是安全有效的。

綜上所述,本研究利用實(shí)驗(yàn)動物模型在內(nèi)鏡下行膽囊黏膜電凝消融術(shù),通過對膽囊漿膜面溫度變化的測定和膽囊壁熱損傷的病理學(xué)觀察,我們認(rèn)為以70 W功率進(jìn)行膽囊黏膜電凝消融是合理的、安全有效的,這將為今后該技術(shù)在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣打下基礎(chǔ)。

1 阮成榮,周道平.膽囊去黏膜化在難切除膽囊中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2005,17:310-311.

2 孫淑明,吳利標(biāo).化學(xué)性膽囊切除臨床研究進(jìn)展.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,15(2):110-111.

3 Martin EC.Radiologic ablation of the gallbladder:an alternative to cholecystectomy in the twenty-first century.Hepatology,1990,11(6):1084-1086.

4 Xu Z.Chemical ablation of the gallbladder:clinical application and long-term observations[J].Surg Endosc,2005,9(5):693-696.

5 田明國,曹化祥,王旭,等.經(jīng)皮膽囊鏡下化學(xué)性膽囊切除術(shù)的可行性研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6(4):240-241.

6 蔡穗生,張杰,韓新軍.慢性萎縮性膽囊炎的手術(shù)治療[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,27(1):48-49.

7 Soderstrom RM.Electricity inside the uterus[J].Clin Obstet Gy necol,1992,35:262-269.

8 黃志強(qiáng).單雙極多功能高頻電刀[A].見:黃志強(qiáng),主編.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:48-50.