陳仁輝 崔堯元 盛羅平 陸林其 陳雪林 陳華 顧泉 周浩

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科,上海 201700;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200032)

顱腦損傷早期即存在凝血-纖溶系統(tǒng)的異常改變,其發(fā)生率高達(dá)40%以上,并與患者顱內(nèi)出血和預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。為了提高顱腦損傷的臨床救治水平,本研究對196例急性顱腦損傷患者進(jìn)行回顧分析,探討傷后早期凝血-纖溶功能改變與顱內(nèi)出血、預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2005年3月—2008年4月診治的196例急性顱腦損傷病例,其中男性142例,女性54例,年齡9～87歲,平均46.6歲。各例患者均在傷后24 h內(nèi)入院,經(jīng)頭顱CT檢查確診。其中腦震蕩17例,顱骨骨折(包括顱底骨折)35例,硬膜外血腫31例,急性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血34例,硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷79例,各例傷后24 h內(nèi)再次或多次CT檢查。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分33例,9～12分19例,13～15分134例。

1.2 治療 手術(shù)治療47例,其中急癥硬膜外血腫清除術(shù)24例,急癥硬膜下、腦內(nèi)血腫清除術(shù)23例,其中2次手術(shù)7例,保守治療149例。

1.3 血標(biāo)本的采集 靜脈血1.8mL加入3.8%枸椽酸鈉 0.2mL抗凝,檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、部分活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastine time,APTT)、D-二 聚體(D-dimer,D-D)濃度,所有測定嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。組間比較用方差分析和q檢驗(yàn),數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型顱腦損傷患者早期凝血-纖溶功能 (表1)

表1 急性不同類型顱腦損傷早期凝血纖溶指標(biāo)的比較()

表1 急性不同類型顱腦損傷早期凝血纖溶指標(biāo)的比較()

注:與蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫組比較,P＜0.05

組別 例數(shù) D-D(mg?L-1) T T(S) PT(S) APT T(S)腦震蕩顱骨骨折組 52 0.3±0.2* 10.7±2.4 12.65±2.1 29.0±3.6蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫組 65 0.4±0.3* 10.5±2.7 12.8±2.4 28.3±2.5腦挫裂傷腦內(nèi)血腫組 79 2.2±0.8* 11.0±2.0 13.2±2.6 29.0±2.3

2.2 不同顱腦損傷程度患者D-二聚體濃度的變化 GCS≤8分組(23例)D-二聚體濃度(7.8±1.1)mg?L-1,GCS＞8分組(57例)D-二聚體濃度(2.1±0.4)mg?L-1,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)

2.3 死亡組和非死亡組患者早期D-二聚體濃度的變化 非死亡組(31例)D-二聚體濃度(0.3±0.2)mg?L-1,死亡組(14例)D-二聚體濃度 (6.1±4.8)mg?L-1,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

2.4 療效 按出院時格拉斯哥預(yù)后評分,良好182例,死亡和重殘14例。

3 討 論

正常人凝血、抗凝系統(tǒng)處于平衡狀態(tài),當(dāng)平衡失調(diào)時有血栓形成的危險或出血傾向[2]。人腦是凝血活酶含量最豐富的組織,腦損傷致使凝血物質(zhì)立即釋放進(jìn)入血液而導(dǎo)致高凝狀態(tài)并發(fā)纖溶亢進(jìn)。急性顱腦損傷也能直接激活纖溶系統(tǒng)引起纖溶亢進(jìn),使患者血漿纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,隨著纖維蛋白原濃度降低,纖維蛋白相互交織,發(fā)生血栓,誘發(fā)腦梗死。如果腦梗死呈進(jìn)行性發(fā)展,凝血因子耗竭,使患者處于易出血狀態(tài),因此急性顱腦損傷時患者極易出現(xiàn)凝血和纖溶功能紊亂,表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)及出血傾向。纖溶亢進(jìn)和顱內(nèi)出血傾向極易發(fā)生并導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解生成的一種特異性終末產(chǎn)物,D-二聚體水平的升高反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng),可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)記物。Lee等[3]報道輕型顱腦損傷患者僅表現(xiàn)為一過性凝血功能異常,而重型顱腦損傷患者凝血功能異常更為顯著,且持續(xù)時間較長。顱腦損傷后凝血功能異常的程度,尤其是D-二聚體濃度的水平從量上反映了腦組織損傷的程度。Ta-Kahshi等[4]認(rèn)為,D-二聚體是腦損傷早期可靠的預(yù)后指標(biāo)。從表1中可以看出,不同的顱腦損傷類型,隨著腦組織受損程度的增加,D-二聚體的水平也隨之增加。腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫組D-二聚體的水平增高明顯,與腦震蕩顱骨骨折組和蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫組比較有顯著差異,因而顯示D-二聚體參數(shù)有預(yù)測遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和預(yù)后的價值。

表1顯示,在所有顱腦損傷患者中,APTT、PT、TT異常的百分比非常低,在不同的顱腦損傷組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其原因可能因上述指標(biāo)出現(xiàn)異常必須有凝血因子的足夠消耗,有文獻(xiàn)[5]報告至少消耗20%～30%。

本研究顯示,顱腦損傷的嚴(yán)重程度與D-二聚體濃度密切相關(guān),GCS≤8分組與GCS＞8分組比較有顯著差異。在硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫組患者中,D-二聚體濃度的高低能反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度[6]。

D-二聚體濃度＞6 mg?L-1的 14例患者中,死亡10例,病死率達(dá)71%。所有的死亡病例其平均D-二聚體濃度為6.15 mg?L-1,與非死亡組比較有顯著差異,故D-二聚體濃度的高低在一定程度上可反映預(yù)后。

隨著CT的普及,發(fā)現(xiàn)不少急性顱腦損傷患者首次CT檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,甚至正常,入院時易被忽視。故應(yīng)當(dāng)在傷后24 h內(nèi)重復(fù)CT掃描[6]尤其是首次CT檢查在傷后4 h內(nèi)的。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)在顱腦損傷早期檢查凝血-纖溶功能,如發(fā)現(xiàn)異常,提示更早連續(xù)進(jìn)行CT檢查,從而及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血并作早期處理,及時外科手術(shù)治療會降低致殘率和病死率,改善患者預(yù)后。

1 Selladurai BM.Coagulopathy in acute head injury-a study of role as prognostic indicator[J].Br J Neurosurg,1997,11(3):398-405.

2 吳雪梅,干建新,江觀玉.凝血-纖溶功能研究進(jìn)展與腦損傷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(6):421-423.

3 Lee KR,Beiz AL,Keep RF,et al.Intracerebtal intusion of thrombin as a cause of brain edema[J].Neurosurg,1995:83(6):1045.

4 Takanshi Y,Shinonagu M,Koh E,et al.Coagulation disorders,ascarly predictor of brain injuy[J].No To Shinkei,1966,48(11):1009-1013.

5 夏志浩.114例急性顱腦損傷病人凝血和抗凝血功能監(jiān)測及其預(yù)后的研究[J].中國臨床神經(jīng)外科,2001,9(1):70-71.

6 Narayan RK,Mass AI,Servdei F,et al.P rogression of traumatic intracerebral hemorrhage:a prospective observational study[J].Neurotrauma,2008,25:629-639.