羅蔓 謝瑞滿 全洪波

(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院老年病科,上海 200032)

非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的復(fù)發(fā)率及病死率都很高,故其二級預(yù)防很重要,應(yīng)對其復(fù)發(fā)的有關(guān)因素進行干預(yù),減少其復(fù)發(fā),降低病死率。目前國內(nèi)這方面研究的報道較少,本研究以2002─2004年在我院急診及住院治療的89例非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的患者為研究對象,觀察阿司匹林及丹參片對其復(fù)發(fā)率、病死率及其他血管事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2002年1月─2004年2月在復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院急診及住院治療的非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的患者 89例,男性63例(占70.7%),女性26例(占 29.3%);入選時年齡最小38歲,最大83歲,平均(63±6.56)歲。納入標準:(1)近2年內(nèi)常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖證實有陣發(fā)性或慢性房顫;(2)最近3個月內(nèi)有缺血性中風,診斷符合1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準,并經(jīng)CT和(或)MRI證實。排除標準:(1)難控性高血壓病患者;(2)出血性腦梗死患者;(3)瓣膜病性房顫患者;(4)近期有活動性消化性潰瘍或活動性出血的患者。

1.2 研究方法 將入選患者隨機分為兩組:阿司匹林組與對照組。阿司匹林組每天1次口服阿斯匹林100 mg?d-1;對照組口服丹參片,每天 3次,每次3片。兩組其余治療藥物相同,包括尼莫地平、銀杏葉片等,禁用其他抗血小板藥物及抗凝藥物。

由專人填寫調(diào)查表,每3個月隨訪1次,共隨訪1年。隨訪形式包括門診隨訪、信訪及上門隨訪。記錄患者的性別、年齡、既往病史。

隨訪患者的常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、CT或磁共振成像(MRI)、超聲心動圖。隨訪患者的血壓、脈博、藥物的不良反應(yīng)及終點指標。(1)任何腦中風;(2)死于血管疾病及其他疾病;(3)心肌梗死;(4)系統(tǒng)栓塞。

1.3 調(diào)查表內(nèi)容

(1)一般情況調(diào)查:包括姓名、性別、年齡、身高、文化程度、經(jīng)濟狀況、職業(yè)、婚姻狀況和發(fā)病季節(jié)等;(2)既往病史:包括高血壓病、糖尿病、冠心病、外周血管栓塞史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、高脂血癥史、心功能衰竭史、心臟手術(shù)史、心肌梗死史、吸煙、飲酒史和心超檢查結(jié)果等;(3)首次住院資料:入院時的意識狀況、有無言語障礙、吞咽障礙、凝視麻痹、單側(cè)面癱、上下肢肌力減退、定向力障礙。神經(jīng)功能缺損評分(根據(jù)1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準)。梗塞部位,用OCSP分型方法,包括完全前循環(huán)梗塞(total anterior circulation infarction,TACI),部分前循環(huán)梗塞(partial anterior circulation infarction,PACI),后循環(huán)梗塞(posterior circulation infarction,POCI),腔隙性梗塞(lacunar infarction,LACI);(4)隨訪資料:①復(fù)發(fā)情況(包括第1次復(fù)發(fā)時間、部位、性質(zhì)、復(fù)發(fā)次數(shù)),②生存情況(包括死亡時間、死亡原因),③血管事件發(fā)生情況(包括心肌梗死與全身其他部位栓塞)。

1.4 統(tǒng)計學分析 調(diào)查表經(jīng)匯總整理后,所有的結(jié)果用SPSS10.0軟件輸入計算機,并建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料(資料分組服從正態(tài)分布)采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 進入本研究的89例患者中,失訪3例,其中阿司匹林組失訪 2例,對照組失訪1例,失訪率3.3%,共隨訪86例患者。

2.2 兩組基本臨床資料 阿司匹林組與對照組入院時的基本情況見表1,兩組在性別構(gòu)成、年齡、入院前的基本疾病及疾病嚴重程度方面均無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

2.3 兩組患者中風復(fù)發(fā)率比較 阿司匹林組與對照組患者均隨訪1年,阿司匹林組服藥后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)1例,1～3個月內(nèi)復(fù)發(fā)0例,3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,6～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)1例,共復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率8.89%;對照組1個月內(nèi)復(fù)發(fā)4例,1～3個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)3例,6～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例,共復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率26.8%。中風后1年對照組的復(fù)發(fā)率高于阿司匹林組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2組患者死亡5例,病死率11.1%,其中因心血管疾病死亡2例,中風死亡2例,其他原因死亡 1例;對照組患者死亡8例,病死率19.5%,其中因心血管疾病死亡3例,中風死亡 3例,腫瘤死亡1例,其他原因死亡1例。中風后1年的病死率對照組高于阿司匹林組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 阿司匹林組與對照組基本臨床資料比較(例)

2.5 兩組患者其他血管事件比較 中風后1年,阿司匹林組患者發(fā)生心肌梗死1例,對照組患者發(fā)生心肌梗死2例;阿司匹林組與對照組患者中各有1例發(fā)生雙下肢血管栓塞。阿司匹林組患者發(fā)生血管事件2例,發(fā)生率為4.4%,對照組患者發(fā)生血管事件3例,發(fā)生率為7.3%。中風后1年其他血管事件的發(fā)生率對照組高于阿司匹林組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.6 不良反應(yīng) 阿司匹林組有4例(8.9%)患者出現(xiàn)胃腸道不適,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解,無1例患者出現(xiàn)消化道出血;對照組未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

在血栓形成的過程中,血小板生成的血栓烷A2(TXA2)是一種強力的血管收縮劑,有促進血小板聚集的作用。血管內(nèi)皮細胞生成的前列環(huán)素(PGI2)是一種強烈的血管擴張劑,由于兩者相互拮抗,而使血液在血管內(nèi)維持生理的循環(huán)狀態(tài)。阿司匹林抗血小板的主要機理是通過影響花生四烯酸代謝過程中的環(huán)氧化酶活性基因中的絲氨酸途徑,抑制TXA2的形成,減少血小板聚集。大規(guī)模的臨床試驗已肯定阿司匹林在缺血性腦血管病治療中的重要地位,阿司匹林是目前預(yù)防缺血性中風一級預(yù)防與二級預(yù)防的主要藥物。國際腦卒中試驗和中國急性腦卒中試驗結(jié)果均說明,阿司匹林的益處在世界范圍內(nèi)無差異,而且它適用于非常廣泛的患者群體。早期應(yīng)用阿司匹林可使中風患者的復(fù)發(fā)率和病死率下降[1-2]。匯總分析抗血小板藥物的缺血性中風二級預(yù)防試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組比較,非致命性中風、心肌梗死或血管性死亡的相對危險度在阿斯匹林組下降22%[3]。阿司匹林使缺血性中風后復(fù)發(fā)的相對危險度下降13%[4]。在阿司匹林對非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的二級預(yù)防方面,有研究者[5]發(fā)現(xiàn)阿司匹林減少非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的復(fù)發(fā),隨訪212例非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的患者,中風后的第1年不給予抗血小板或抗凝治療,中風的復(fù)發(fā)率為20.6%,第2年給予阿司匹林口服治療,其復(fù)發(fā)率降至9.6%。

活血化瘀藥物丹參片有一定的抗血小板聚集及擴血管作用,但此類藥物是否確實能預(yù)防中風的發(fā)生,一直有爭議。本研究發(fā)現(xiàn),對照組中風后1年的復(fù)發(fā)率高于阿司匹林組,差異有統(tǒng)計學意義;而對照組中風后1年的病死率與其他血管事件的發(fā)生率高于阿司匹林組,但差異無統(tǒng)計學意義。從而證實阿司匹林有預(yù)防非瓣膜病性房顫伴缺血性中風復(fù)發(fā)的作用,因此,臨床上可以將阿司匹林作為非瓣膜病性房顫伴缺血性中風的二級預(yù)防藥物。

對阿司匹林預(yù)防缺血性中風的最佳劑量選擇一直存有爭議,1991年以前的臨床研究均選擇大劑量阿斯匹林(975～1500 mg?d-1)[6]。多年來通過對應(yīng)用大劑量阿斯匹林(1000～1500 mg?d-1)與小劑量阿斯匹林(75～325 mg?d-1)的對比研究[7]發(fā)現(xiàn),兩者的實驗室指標和臨床療效均相同,但前者的不良反應(yīng)顯著高于后者,故大劑量阿司匹林逐漸被小劑量療法取代。日本學者[8]認為,阿司匹林75～150 mg?d-1預(yù)防缺血性中風最為有效,＜75 mg?d-1的療效未得到證實。增大劑量并不能相應(yīng)提高其療效。美國FDA推薦的用于缺血性中風二級預(yù)防的阿司匹林劑量為75～300 mg?d-1[9],本研究選擇的阿司匹林劑量為100 mg?d-1。

口服阿司匹林有一些不良反應(yīng),而不良反應(yīng)的大小與劑量及劑型直接相關(guān)[10]。因為前列腺素對胃、十二指腸黏膜具有保護作用,而阿司匹林抑制前列腺素的合成,故口服阿司匹林可導(dǎo)致胃腸黏膜損傷[11],主要表現(xiàn)為中上腹疼痛、惡心、嘔吐、便秘、燒灼感等,其發(fā)生率為5%～10%,嚴重者可導(dǎo)致消化性潰瘍,甚至消化道出血。有作者[12]認為阿司匹林可誘發(fā)顱內(nèi)出血,但其發(fā)生率僅0.3%,且與劑量無關(guān)、其他的不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng),如皮疹、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、肝臟損害等。本研究中阿司匹林組有4例(8.9%)患者出現(xiàn)胃腸道不適,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解,無一例患者出現(xiàn)消化道出血,表明口服小劑量的腸溶阿司匹林較為安全,可作為臨床預(yù)防非瓣膜病性房顫伴缺血性中風二級預(yù)防的常規(guī)用藥。

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