楊文方，毛文軍，曹纘孫，李 芬，王鳳琴，岳 婕

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦幼中心，陜西 西安 710061）

超聲診斷技術已成為婦科臨床不可缺少的診斷手段之一。婦科疾病的超聲診斷目前采用經(jīng)腹超聲（TAS）和經(jīng)陰道超聲（TVS）兩種技術，以 TAS 更為普及。而經(jīng)直腸超聲（TRS）在診斷直腸[1]、前列腺[2-3]疾病方面研究較多，并廣泛應用于臨床。TRS應用于診斷膀胱疾病也曾有過報道[4]。本研究旨在探索TVS探頭應用于直腸腔內(nèi)的TRS技術在婦科疾病診斷中的價值，并與TAS及TVS診斷技術進行全面比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象及方法

2007年8月～2009年6月隨機抽取年齡＜28歲、無性生活史的婦科疾病患者，共87例?；颊咧橥夂?，充盈膀胱行常規(guī)TAS檢查，排空膀胱及排便后行TRS檢查；同期，隨機抽取年齡＜28歲、有性生活史的非經(jīng)期婦科疾病患者，共54例，排空膀胱后行TVS檢查。收集超聲檢查數(shù)據(jù)及圖像，記錄病史、臨床診斷，隨訪收集病理及臨床診斷資料。

87例無性生活史的女性患者，年齡13～28歲，平均（21.34±2.82）歲。臨床主訴包括：月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、腹痛、腹部包塊。54例有性生活史的女性患者，年齡18～28歲，平均（22.10±2.15）歲。臨床主訴包括：停經(jīng)、腹痛、月經(jīng)失調(diào)、陰道分泌物異常、腹部包塊。兩組研究對象在年齡上無顯著性差異，t=1.691，P=0.093。

1.2 儀器

采用Hitachi EUB－2000超聲診斷儀。腔內(nèi)探頭型號EUP-V53W，規(guī)格24mm×19mm，掃查角度200°， 中心頻率 6.5MHz （變頻：5.0MHz，6.5MHz，7.5MHz）；腹部超聲為凸陣探頭，EUP-C514，規(guī)格75mm×27mm，掃查角度 90°，中心頻率 3.5MHz（變頻：2.5MHz，3.5MHz，5.0MHz）。

1.3 TRS檢查方法

患者取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲。腔內(nèi)探頭經(jīng)雙層安全套防護后，外涂潤滑劑經(jīng)肛門沿直腸生理方向緩入5～8cm。探頭緊貼直腸前壁，行360°盆腔遠場及近場掃查。

1.4 顯像條件

TRS和 TVS選用6.5MHz、TAS選用3.5MHz作為中心主頻率，變頻范圍均在2.5MHz之內(nèi)。在相同像素和灰階基礎上攝取TRS、TAS、TVS二維聲像圖?？v向和橫向增益補償，獲得最滿意超聲圖像。

1.5 統(tǒng)計處理

采用SPSS 13.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 子宮及卵巢聲像圖顯影清晰度比較

圖 1為同一患者 TAS（圖 1a）和 TRS（圖 1b）聲像圖。該患者在外院擬診為 “始基子宮，卵巢未顯示”，轉(zhuǎn)診至我院。采用TAS技術檢查，顯示子宮外形，但宮腔線和子宮內(nèi)膜顯影模糊、卵巢顯影不清?；颊吲拍虿⑴懦S便和腸氣干擾后行TRS檢查，宮腔線和子宮內(nèi)膜顯影清晰，診斷為“幼稚子宮”。卵巢可以顯示，經(jīng)過臨床治療，使用TRS技術探及該患者右卵巢內(nèi)發(fā)育中的小卵泡（圖2）。

對婦科患者進行超聲診斷時，不同超聲技術對子宮及卵巢的顯影分辨能力表現(xiàn)出差異。TRS技術與TAS技術相比（表1），TRS技術對宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢外形、卵巢內(nèi)部回聲的顯影能力，都明顯優(yōu)于TAS技術（P<0.05），特別是對子宮及卵巢細微圖像的分辨能力（宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲）明顯強于TAS技術（P<0.01）。TRS技術與TVS技術相比（表2），兩者在子宮和卵巢的輪廓顯影及組織細微顯影方面均無顯著性差異 （P>0.05），特別是對子宮的細微顯影能力，TRS與TVS技術具有相似的顯影效果。

2.2 TRS與TAS超聲技術診斷符合率比較

87例無性生活史的患者，臨床或病理確診59例，占67.82%，隨訪未確診23例，失訪5例。54例有性生活史的患者，臨床或病理確診47例，占87.04%，隨訪未確診5例，失訪2例。59例臨床或病理確診的無性生活史患者中，多囊卵巢綜合征 （圖3）占 62.71%（37/59），居疾病譜首位；其次為幼稚子宮 （圖1）和巧克力囊腫，分別占13.56%（8/59）和10.17%（6/59）。

TRS與TAS診斷符合率比較（表3）顯示：TRS技術診斷年輕女性多囊卵巢綜合征的符合率（86.49%，32/37）， 顯著高于 TAS技術 （40.54%，15/37），χ2=16.853，P<0.001；對幼稚子宮的診斷符合率，TRS技術（100.00%，8/8）也優(yōu)于 TAS技術（37.50%，3/8），F(xiàn)isher確切概率P=0.026。綜合評價對婦科患者進行超聲診斷時，TRS技術的診斷符合率（88.14%，52/59） 明顯高于 TAS技術 （42.37%，25/59），χ2=27.248，P<0.001。

表1 TRS與TAS聲像圖清晰顯像圖像比較

表2 TRS與TVS聲像圖清晰顯像圖像比較

表3 TRS與TAS診斷符合率比較

3 討論

TAS技術是婦科臨床疾病的重要協(xié)診手段之一，TVS技術因分辨率高、圖像清晰，逐漸成為超聲診斷婦科疾病的重要方法之一。

近年來，婦科門診無性生活史女性患者不斷增多，她們往往以月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則陰道出血、痛經(jīng)、腹痛、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)為主訴就診。其疾病特點需要提供盆腔、子宮及卵巢的細微超聲數(shù)據(jù)，如子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲，以及宮壁或附件區(qū)是否存在器質(zhì)性病變等。為解決該就診人群超聲診斷需求，我們對女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)進行分析：直腸位于盆腔后部，其上部前鄰子宮直腸陷凹，并與子宮及陰道后穹窿相鄰，其特殊的解剖關系為經(jīng)直腸對子宮附件及盆腔相鄰臟器的超聲檢查提供了良好的顯像條件，加之考慮到陰道腔內(nèi)超聲探頭的頻率較高，其軸向、橫向、側(cè)向分辨力均較高，對近場的分辨清晰。我們將陰道腔內(nèi)超聲探頭試用于直腸腔內(nèi)，進行婦科超聲檢查。并分析該TRS診斷技術的特點及其與TAS、TVS診斷技術的差異。

曾有研究者對未婚女性采用TRS技術進行內(nèi)生殖器檢查也取得了滿意的效果[5-7]，但均未對3種技術在婦科領域的應用特點進行全面比較。本課題對TRS、TAS和TVS技術進行比較發(fā)現(xiàn)，將陰式探頭應用于直腸診斷婦科疾病的TRS技術對患者細微圖像顯影方面，如宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲，均顯著優(yōu)于TAS技術，其對卵巢外形的顯影也優(yōu)于TAS技術。而且TRS技術顯現(xiàn)出如下操作優(yōu)點：不需膀胱充盈、不受肥胖的限制，探頭掃描角度可達200°，能清晰的顯示觀察目標的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。應用TRS技術與TVS技術進行超聲診斷時，兩者在子宮和卵巢顯影的各個方面均無顯著性差異，特別是在子宮的細微顯影方面，TRS與TVS具有相似的顯影效果。TRS技術作為婦科臨床可選擇的一種技術[8]，其在某些特定情況下，如無性生活史、陰道畸形或萎縮、陰道流血、宮腔手術近期復查等，是進行腔內(nèi)檢查的惟一手段，且可得到與TVS同樣的顯像效果[9]。

本次研究患者的疾病譜順位前3位為：多囊卵巢綜合征（62.71%）、幼稚子宮（13.56%）、巧克力囊腫（10.17%）。因?qū)D科內(nèi)分泌疾病的認識和探索，無性生活史的多囊卵巢綜合征患者逐年增多。TVS技術在多囊卵巢綜合征的診斷中具有重要的作用[10]。我們采用TRS技術診斷多囊卵巢綜合征的符合率 （86.49%）明顯高于TAS技術（40.54%），與Sun等[11]的研究結(jié)果一致。我院收診的部分患者為其他醫(yī)院TAS診斷不清的轉(zhuǎn)診者，我們采用TRS技術可對宮腔線、子宮內(nèi)膜等細微結(jié)構(gòu)清晰顯影，使對幼稚子宮的診斷符合率顯著優(yōu)于TAS技術，不易誤診為始基子宮。對巧克力囊腫的診斷符合率，TRS與TAS技術雖然無顯著性差異，但發(fā)現(xiàn)直徑＜2cm的疑似巧克力囊腫的患者，TRS診斷技術的發(fā)現(xiàn)率高于TAS技術，而且應用TRS技術對附件區(qū)小囊性液性暗區(qū)進行鑒別診斷時，其為影像醫(yī)師提供了更可靠的圖像，而降低了誤診和漏診率。對所確診的無性生活史女性患者進行綜合評價，TRS技術的診斷符合率（88.14%）顯著高于TAS技術（42.37%）。

另外，在本研究中有1例卵巢腫瘤（術后病理診斷為卵巢囊性畸胎瘤）患者采用TAS技術診斷時在髂腰肌與腹壁夾角間探及一囊實性占位性包塊，采用TRS技術診斷時其因包塊位置較高，遠場回聲失落而未能顯影。TRS與TAS相比，TRS對以子宮和卵巢為中心的近場圖像顯影清晰，其對遠場圖像的顯影能力受探頭移動的空間影響而弱于TAS，提示采用TRS技術診斷，必要時需結(jié)合TAS技術排查遠場聲像圖異常。

綜上所述，陰道腔內(nèi)探頭應用于直腸腔內(nèi)的TRS診斷技術具有良好的圖像顯影能力，可達到與TVS相似的效果，特別是在以子宮和卵巢為中心的近場圖像的細微分辨能力方面明顯優(yōu)于TAS診斷技術，且具有不受膀胱充盈和肥胖限制的操作優(yōu)點。適用于無性生活史或不適合行TVS檢查但需要提供細微圖像數(shù)據(jù)的婦科就診患者。但在應用中要注意排查遠場聲像異常。TRS技術應用于婦科疾病的診斷監(jiān)測，是對婦科超聲技術的完善。

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