王菊

(山東省沂源縣人民醫(yī)院 山東沂源 256100)

腦梗死是一種致殘率較高的常見病,而復發(fā)性腦梗死的致殘率及病死率則更高。因此探討復發(fā)性腦梗死的危險因素并采取積極干預措施,降低腦梗死復發(fā)及其致殘率顯得尤為重要,然而目前復發(fā)腦梗死發(fā)病的危險因素與初發(fā)腦梗死的差異尚無一致意見。為此我對我院2002年7月至2007年8月住院治療的41例復發(fā)腦梗死和58例初發(fā)腦梗死患者的資料進行對比,以探討其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年7月至2007年8月在我院治療的腦梗死患者99例,其中,初發(fā)腦梗死組58例,男,16例,女,42例,年齡46～77歲,平均60.2歲。復發(fā)腦梗死組:41例,男,25例,女,16例,年齡39～78歲,平均64.8歲(隨診時間1年零5個月～5年,平均3年零2個月)。全部病例均符合1995年第四屆全國腦血管病會議診斷標準,并經(jīng)CT/MRI證實。復發(fā)腦梗死的診斷標準:(1)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀或體征。(2)首發(fā)癥狀和體征加重,并排除了進展性腦卒中。(3)上述情況經(jīng)腦CT或MRI證實有≥2個梗死灶。高血壓病診斷符合1999年WHO診斷標準。糖尿病按1999年WHO的診斷及分型標準,均為2型糖尿病,全部患者排除心肌梗死、肝腎病變。

表1 復發(fā)組,初發(fā)組危險因素比較[例(%)]

表2 復發(fā)組、初發(fā)組血脂、血壓水平比較(±s)

表2 復發(fā)組、初發(fā)組血脂、血壓水平比較(±s)

注:與初發(fā)組比較*P<0.01,△P<0.05,**P>0.05

?

1.2 方法

(1)所有入選患者按照MONICA方案[1],通過問卷訪談收集研究對象資料。均詳細詢問病史,如高血壓、2型糖尿病,房顫,既往腦卒中史及腦卒中家族史。有高血壓病、糖尿病者詢問平素血壓、血糖控制水平;所有復發(fā)患者均詳細詢問其兩次發(fā)病期間內(nèi)服藥情況(包括有無口服降壓藥、降糖藥等),有無心律失常、吸煙、酗酒情況。吸煙者指首發(fā)腦梗死后仍平均每日吸煙>1支,連續(xù)3個月以上;酗酒者指首發(fā)腦梗死后仍酗酒者。首發(fā)腦梗死后已戒煙、戒酒者不計算在內(nèi)。心律失常包括持續(xù)的竇性心動過緩、房室傳導阻滯(除外能引起黑朦等心源性腦缺血癥狀者,統(tǒng)稱緩慢性心律失常)和快速性心律失常(包括多種早搏、竇性心動過速,除外持續(xù)房顫24h以上者)。(2)受控者均禁食12h經(jīng)肘靜脈穿刺取血3mL測定血糖、血脂,其中總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)用氧化酶法測定,高密度脂蛋白膽固醇(HDC-C)用磷鎢酸鎂沉淀法測定。(3)頸動脈斑塊的測定:所有入選患者均進行彩色多普勒超聲檢測頸動脈硬化斑塊。采用東芝SSA-340A彩色多普勒診斷儀的B超功能,由超聲科專業(yè)醫(yī)師操作,患者取仰臥位,探頭頻率為7.5MHz,從頸根部開始探查,依次向上,分別檢測雙側(cè)頸總動脈(CCA),頸總動脈分叉處(BIF)及頸內(nèi)動脈(ICA)顱外段,測量并記錄頸動脈內(nèi)膜一中層厚度(IMT),管壁內(nèi)徑、粥樣硬化斑塊回聲強度、數(shù)量、部位等。粥樣硬化斑塊診斷標準:(1)IMT>1.0mm為斑塊形成,頸動脈內(nèi)膜光滑完整者為正常。(2)斑塊質(zhì)地與周圍組織相比是低回聲并表面粗糙不平為軟斑,強回聲且表面光滑者為硬斑。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0軟件包,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內(nèi)比較采用多元相關分析;率的比較及組內(nèi)相關分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組腦梗死危險因素比較（表1）

2.2 復發(fā)組與初發(fā)組血脂、血壓水平比較

表1中顯示的高血壓病、糖尿病、房顫史在復發(fā)組中所占比例與初發(fā)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);2組間性別、>60歲者、吸煙、酗酒者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);頸動脈彩色多普勒超聲檢測結(jié)果顯示,復發(fā)組頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為50.98%,初發(fā)組為30.05%,2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);復發(fā)組軟斑發(fā)生率明顯高于初發(fā)組(P<0.01)。卒中家族史在復發(fā)腦梗死組中的發(fā)生率明顯高于初發(fā)組(P<0.005)。表2中顯示TC、TG的升高及HDL-C降低在復發(fā)組中發(fā)生率高于初發(fā)組(P<0.01～0.05);2組間血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是復發(fā)率較高的一種疾病,從以上41例復發(fā)病例的發(fā)病因素分析后發(fā)現(xiàn)危險因素如下:(1)年齡:高于60歲的患者腦梗死復發(fā)率占78.15%,表明腦梗死復發(fā)與年齡成正比相關,但此危險因素無法干預。(2)性別:2組患者性別比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),男性復發(fā)率明顯高于女性,可能與男性不良生活習慣較多有關。其次女性患者絕經(jīng)前內(nèi)源性雌激素可起到血管保護作用,可能是女性患者復發(fā)率低的原因之一。(3)相關疾病:高血壓病、糖尿病為腦梗死的最主要的獨立危險因素,回顧分析后依據(jù)上述結(jié)果,也是腦梗死復發(fā)的最主要危險因素。病理證實,高血壓早期可引起腦細小動脈壁纖維變性和脂肪透明變性,后期中膜膠原成分增加,內(nèi)膜粥樣硬化,易發(fā)生血栓形成。糖尿病患者由于脂質(zhì)代謝障礙、HDC-C降低,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高并沉積于血管壁;同時脂質(zhì)過氧化物增多,抗氧化活性降低,血小板活性降低,血液流變學改變、廣泛的血管、微血管病變和血管內(nèi)皮的損害,使動脈粥樣硬化斑塊形成加速,從而導致缺血性卒中的復發(fā)。因此我們可通過積極防治高血壓、糖尿病來減少腦梗死復發(fā)。(4)頸動脈粥樣硬化斑塊:動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因之一,動脈粥樣硬化病變主要累及體循環(huán)的大中型動脈,以主動脈、冠狀動脈和腦動脈受累較多。有報道頸動脈粥樣硬化斑塊預測腦血管病變的敏感度為84%,特異度為95%[2],因此利用彩超聲技術檢測顱外頸動脈粥樣硬化情況,對早期干預腦梗死復發(fā)有重要意義。頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲圖像上根據(jù)其回聲強度分為軟斑和硬斑,軟斑主要以脂質(zhì)、可水解纖維蛋白原(FBG)和血小板凝集形成的血栓成分為主,為活動性斑塊,表面粗糙不平,呈低回聲信號,易脫落造成TIA或腦梗死。提示頸動脈粥樣硬化是腦梗死復發(fā)的危險因素。頸動脈粥樣硬化通過斑塊(特別是軟斑及混合斑)脫落,斑塊附壁血栓形成脫落或在斑塊基礎上形成的血管狹窄以及斑塊不斷擴大,直接阻塞血管,從而造成同側(cè)頸動脈系統(tǒng)供血區(qū)發(fā)生缺血性卒中。而血脂、血糖、纖維蛋白原等的異常,為動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展提供了病理基礎,特別是甘油三酯、HDL-C與動脈粥樣硬化及血管狹窄的發(fā)生密切相關。有作者[3]通過經(jīng)顱多普勒監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的確有微栓子流經(jīng)腦動脈系統(tǒng),因而動脈粥樣硬化是構(gòu)成腦梗死的重要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)組頸動脈粥樣硬化斑塊(50.98%)數(shù)量高于初發(fā)組(30.05%),且復發(fā)組軟斑明顯多于硬斑。利用無創(chuàng)彩色超聲技術對腦血管病高危人群進行頸動脈粥樣硬化情況檢測,對這部分高?；颊哂嗅槍π缘倪M行調(diào)脂、降糖、抗凝、降纖等治療,可以最大限度地降低腦梗死復發(fā)率。(5)血脂多項指標的水平與腦梗死的關系曾有較大的爭議。本組資料中復發(fā)腦梗死患者TC、TG升高和HDL-C降低,與初發(fā)腦梗死組比較有明顯差異(P<0.05～0.01),說明血脂紊亂是復發(fā)腦梗死的危險因素。Richard等認為[4]應當把TC升高作為血栓栓塞性中風的基本危險因素。過去的研究者中往往低估這一危險因素的作用。Framingham研究[5]發(fā)現(xiàn)在50～59歲的男性,血TC>6.24mmoL/L時,TC與腦梗死之間呈有意義的正相關。而HDL-C降低和TG升高與腦梗死之間關系得到多數(shù)學者的肯定;尤以HDL-C與腦梗死的關系報告較多[5]。因此采取良好的生活方式,積極調(diào)脂治療是預防腦梗死復發(fā)的重要手段之一。(6)其他:少量飲酒具有抗氧化、保護神經(jīng)元的作用,過量飲酒則會導致高血壓、血液高凝、心律失常及血管內(nèi)皮損傷,增加腦卒中的發(fā)生率。已證實吸煙是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一,與本組統(tǒng)計結(jié)果一致,發(fā)生腦梗死后仍吸煙、酗酒者,易導致腦梗死復發(fā)。另外,本統(tǒng)計結(jié)果顯示有卒中家族史者腦卒中復發(fā)率較高,提示有卒中家族史者,即使沒有其它易患因素,也應積極進行健康查體,采取合理飲食,早發(fā)現(xiàn)危險因素,早期干預,以預防腦梗死的發(fā)生及復發(fā)。

[1]吳兆蘇,姚崇華.我國多省市心血管病趨勢及決定因素的人群監(jiān)測[J].中華心血管病雜志,1997,25(1):6～11.

[2]李莉,姜玉新,烏正賚,等.高血壓病與心腦血管疾病與頸動脈粥樣硬化[J].中華心血管病雜志,1996,24(2):126.

[3]司志國,巴莉,武曉青,等.多通道經(jīng)顱多普勒監(jiān)測老動脈系統(tǒng)微栓子的臨床研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33:127.

[4]Richard Benfante,Katsuhiko Yano,Hwang Lieju,et al.Elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronarg heart disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Jepanese Men[J].Stroke,1994,25:814.

[5]Wolf PA, Kannel WB,Dawber TR.Prospective investigation:Framingham study and the epidemiology of stroke[J].Adv Neurol,1978,19:107.