李 莉,馬懷英

圖1 患者心電圖

1 臨床資料

患者,女,62歲,頭暈3 h入院。有原發(fā)性高血壓史 6年。體檢:T 37℃,R 23次/min,P 70次/min,BP 200/100 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清,對(duì)光反射靈敏。兩肺呼吸音稍粗糙。心濁音界向左下擴(kuò)大,心率65次/min,心律整齊,各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾未及。肌張力增高,腱反射增強(qiáng),頸強(qiáng)直,克氏征(+),吸吮反射(+),右霍夫曼征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)態(tài)血清心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查正常。CT檢查:蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)入腦室。臨床診斷:急性蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院時(shí)標(biāo)準(zhǔn)心電圖示竇性心律,P-R間期及QRS波時(shí)限正常,ST段與T波前肢融合(圖 1)。 Ⅰ 、Ⅱ 、aVL 、aVF、Ⅴ2～6導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)巨大倒置的T波。T波寬大、不對(duì)稱(chēng),有明顯鈍挫切跡,T波的開(kāi)口及頂部都增寬,TV3倒置深達(dá)2.2mV;而在aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大直立的T波。Q-T間期極度延長(zhǎng)達(dá)0.68 s。心電圖診斷,尼亞加拉(Niagara)瀑布樣T波——符合急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的心電圖改變。

2 討 論

早在1954年,Burch報(bào)道了腦血管意外患者的形態(tài)特殊的巨大倒置T波等心電圖表現(xiàn),其常見(jiàn)于顱內(nèi)出血,尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者[1]。2001年美國(guó)波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院著名的Hurst教授將常出現(xiàn)在腦血管意外患者的形態(tài)特異的一種巨大倒置的T波命名為Niagara瀑布樣T波。本例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者的巨大倒置T波具有Niagara瀑布樣T波的以下幾個(gè)特征:(1)T波巨大倒置;(2)T波演變迅速(4d后記錄的心電圖Niagara瀑布樣T波特征已基本消失);(3)T波寬大畸形、有鈍挫;(4)不伴有ST段的明顯偏移和病理性Q波;(5)Q-T間期明顯延長(zhǎng)?；颊呤窃谥刖W(wǎng)膜下腔出血頭暈3h描記的心電圖。由于急性腦出血引起大腦嚴(yán)重供血不足及顱腦神經(jīng)損傷伴有交感神經(jīng)的過(guò)度興奮,以及大量的交感胺釋放入血,形成體內(nèi)的兒茶酚胺風(fēng)暴,過(guò)量的兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節(jié),引起T波改變及Q-T間期的顯著延長(zhǎng)[1]。在臨床心電圖中,巨大倒置T波有很多類(lèi)型,但最常見(jiàn)是缺血性巨大倒置T波和心尖肥厚性巨大倒置T波[1],Niagara瀑布樣T波較少見(jiàn)。因其發(fā)病機(jī)制截然不同,巨大倒置的T波及伴發(fā)的其他心電圖改變迥然不同。根據(jù)病史及心電圖特點(diǎn),三者的鑒別并不困難。缺血性巨大倒置T波常見(jiàn)于Q波型急性心肌梗死或非Q波型急性心肌梗死的演變過(guò)程,其巨大T波倒置呈冠狀T波,伴有Q波及ST段改變;心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一種,與血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷不相符合的心肌肥厚出現(xiàn)在心尖部。心尖肥厚性巨大倒置的T波特點(diǎn)是T波窄、不對(duì)稱(chēng)、伴有明顯的R波高電壓(RⅤ4＞RⅤ5＞RⅤ6)及ST段壓低、心電圖無(wú)演變。Niagara瀑布樣T波基底寬、雙肢明顯不對(duì)稱(chēng),伴有顯著QT間期延長(zhǎng)等形成鮮明對(duì)比而易于鑒別,一般不伴ST段改變[1]。本例雖有ST段壓低,可能與原有 ST段下移較多(發(fā)病前ST段水平型下移0.2 mV)有關(guān),本例心電圖并不復(fù)雜,但較罕見(jiàn)。

[1]郭繼鴻.Niagara瀑布樣T波[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10(4):233-236.