裴志勇,趙玉生,李曉英,王德水,薛 橋,吳興利,王士雯

近年來,隨著我國人民生活水平的不斷提高,人均壽命逐步延長,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在我國老年人群中的患病率也逐步上升。老年人伴隨疾病多,臟器功能常有不同程度的減退,對AMI的預(yù)后不利。近年研究發(fā)現(xiàn),腎功能不全是急性冠脈綜合征患者常見的合并癥及影響預(yù)后的獨立危險因素[1],然而目前國內(nèi)關(guān)于入院時腎功能對老年AMI患者近期預(yù)后影響的報道較少。目前估測腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)是反映腎功能最好的指標(biāo)[2]。本文旨在探討入院時eGFR對老年AMI住院患者30 d內(nèi)預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 入選2001年1月至2007年12月收住解放軍總醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房、年齡≥65歲的327例AMI患者為研究對象。根據(jù)入院時eGFR水平〔ml/(min·1.73 m2)〕分為 4組[3]:腎功能正常組(≥80,n=136),輕度腎功能不全組(60～79,n=91),中度腎功能不全組(30～59,n=72)及重度腎功能不全組(＜30,n=28)。計算各組30d死亡率、心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)的發(fā)生率。單因素及多因素分析影響老年AMI患者死亡的危險因素。

1.2 方法 制定統(tǒng)一表格收集四組患者一般情況,既往史(吸煙、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中等),入院后確診疾病(腎功能不全、貧血、高脂血癥),心臟并發(fā)癥〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ級)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)〕,化驗指標(biāo)(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院時肌酐、血紅蛋白及血清白蛋白等)。Cockcroft-Gault方程計算肌酐清除率,腎臟離繕食方程(modification of diet in renal disease equation,MDRD)估算GFR[eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性),其中血清肌酐單位為μ mol/L][2]。AMI符合2001年中華醫(yī)學(xué)會AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];高血壓符合1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);糖尿病符合1998年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,組間采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示,組間采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析影響住院30 d內(nèi)死亡的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本文共入選327例老年AMI患者,年齡65～96歲,平均(74±6)歲;其中男244例(74.6%),平均年齡(74.3±6.3)歲,女 83例(25.4%),平均年齡(75±7)歲。

2.2 各組預(yù)后比較 四組 30 d病死率分別為3.7%、12.1%、23.6%和28.6%,心臟并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.4%、37.4%、59.7%和64.3%,所有心血管事件的發(fā)生率分別為 19.1%、49.5%、83.3%和 92.9%(均P＜0.01)。中、重度腎功能不全組30 d病死、心臟并發(fā)癥、所有心血管事件的發(fā)生率均明顯高于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組(均 P＜0.05;表1)。

2.3 30 d死亡預(yù)后單因素分析 年齡,糖尿病、腦卒中病史,貧血,首發(fā)癥狀呼吸困難,并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫,入院時血清肌酐、肌酐清除率、eGFR、血清白蛋白及血紅蛋白有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05;表2)。

2.4 logistic多元回歸分析 將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行 logistic逐步回歸分析后顯示,入院時eGFR降低,年齡,糖尿病史,并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫是影響老年AMI患者近期死亡率獨立的危險因素(均P ＜0.01;表3)。

表1 不同腎功能組預(yù)后比較〔n(%)〕

表2 30 d死亡危險單因素分析

表3 死亡危險因素logistic逐步回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),隨著入院時eGFR的不斷降低,各組30 d死亡率及心臟并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高,中、重度腎功能不全組的心血管事件明顯多于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組。logistic逐步回歸分析顯示,除了年齡、糖尿病、有心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)這些已知的危險因素之外,eGFR是影響老年AMI住院患者近期預(yù)后獨立的危險因素。

年齡、糖尿病及心臟并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)作為AMI預(yù)后的價值已在多項研究中得到證實[5,6]。近年發(fā)現(xiàn)除年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等“傳統(tǒng)”的冠心病危險因素外,合并腎功能不全的AMI患者預(yù)后差。研究表明,因AMI入院的患者中17%～35%存在腎功能不全,慢性腎功能不全對 AMI的危險增加了40%[7]。既往臨床上用于評價腎功能的指標(biāo)主要是血清尿素氮及肌酐,但兩者受性別、年齡、肌肉容積、飲食、運動、蛋白質(zhì)代謝等因素影響,不能準(zhǔn)確反映腎臟的濾過功能。目前多采用肌酐清除率或GFR來反映腎臟的濾過功能,多項研究表明GFR的價值優(yōu)于肌酐清除率,能夠更準(zhǔn)確反映患者的腎功能的狀態(tài),進(jìn)行危險分層,判斷預(yù)后。但對于急性期患者直接測量GFR較為困難,故本研究采用美國國家腎臟病基金會建議使用MDRD的公式來估算GFR,了解患者的腎功能狀態(tài)。因本文入選均為老年人,考慮到老年患者生理性eGFR降低,本文分組時將eGFR≥80〔ml/(min·1.73 m2)〕定為正常。Brugts等[8]對4484名健康人群(平均年齡 69.6歲)隨訪 8.6年,期間 218人發(fā)生 MI,發(fā)現(xiàn)eGFR 每下降10〔ml/(min·1.73 m2)〕,MI的風(fēng)險就增加 32%,根據(jù) eGFR水平由高到低分為3組,其發(fā)生MI的風(fēng)險分別增加1.34倍、1.66倍、1.90倍,提示eGFR水平是預(yù)測老年人群發(fā)生MI的獨立預(yù)測指標(biāo)。陰大偉等[9]分析了372例老年急性冠脈綜合征患者的資料,按eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕水平分為腎功能正?；蜉p度不全組(≥60)、中度不全組(30～59)和重度不全組(＜30),與腎功能正?；蜉p度不全組比較,中、重度功能不全更加傾向于高齡、女性、合并癥更多,發(fā)生心臟事件的風(fēng)險更高;校正其他混雜因素后,中、重度腎功能不全的心臟性死亡風(fēng)險比分別為2.96、8.14。李超等[10]根據(jù)GFR水平將718例ST段抬高的MI患者分為腎功能正常或輕度不全組(≥60)及中重度腎功能不全組(＜60),發(fā)現(xiàn)住院期間新出現(xiàn)的心力衰竭和惡性心律失常發(fā)生率明顯增加,院內(nèi)死亡率也顯著增高;多因素logistic回歸分析顯示,中、重度腎功能不全是ST段抬高的MI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。本文也發(fā)現(xiàn)中、重度腎功能不全組的心血管事件明顯多于腎功能正常和(或)輕度腎功能不全組,另外本研究還發(fā)現(xiàn)輕度腎功能不全組所有心血管事件的發(fā)生率明顯高于腎功能正常組。本文將血清肌酐、肌酐清除率及eGFR這3種反映腎功能狀態(tài)的指標(biāo)同時進(jìn)行 logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)只有eGFR是反映老年AMI住院患者近期預(yù)后的獨立危險指標(biāo)。提示eGFR可準(zhǔn)確反映患者的腎功能狀態(tài),可用于老年 AMI住院患者的危險分層及預(yù)后判斷。

如前所述,合并腎功能不全的急性冠脈綜合征患者預(yù)后差,其原因可能與以下因素有關(guān)[1,11,12]:(1)慢性腎功能不全患者常合并多種病癥,如糖尿病、高血壓、高血脂、心力衰竭等,以上病癥均是AMI患者預(yù)后不良的重要危險因素;(2)心臟保護(hù)性治療應(yīng)用不足,AMI合并腎功能不全的患者再灌注治療(溶栓和血管成形術(shù))率低,應(yīng)用β受體阻斷劑較少,可能與腎功能不全患者有較多的禁忌證有關(guān);(3)心臟保護(hù)性治療副作用多,如慢性腎功能不全患者在接受溶栓、血運重建后更容易發(fā)生出血、造影劑性腎病或原有腎損害加重等并發(fā)癥;(4)慢性腎功能不全患者存在多種異常的病理生理狀態(tài),如高凝狀態(tài)、高半胱氨酸血癥、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙,可加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。以上這些因素均可加重急性冠脈綜合征患者病情,增加心血管事件風(fēng)險。

總之,本研究顯示eGFR可用于老年AMI的危險分層,中、重度腎功能不全的患者院內(nèi)死亡和心血管事件的危險顯著增高,入院時eGFR降低是老年AMI患者近期死亡的獨立危險因素。因此,AMI患者入院后應(yīng)早期常規(guī)檢測腎功能,并根據(jù)其危險分層選擇更積極的治療,改善預(yù)后。

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