楊麗霞,苗貴華,齊 峰,王先梅,石燕昆,呂晉琳,李明秋

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)現(xiàn)認為是一種慢性炎癥性疾病,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的發(fā)生與冠狀動脈斑塊的易損性增高有關,多種炎性因子在易損斑塊的形成過程中發(fā)揮了重要作用。研究證實,巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)在炎癥反應和免疫應答中起介導作用,參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展[1]。本研究通過檢測經(jīng)冠狀動脈造影證實的CHD患者血漿MIF濃度,與冠狀動脈造影正常者進行對比,探討MIF與冠狀動脈粥樣硬化病變的關系,為CHD的防治提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于2006年10月至2007年5月期間在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科住院,行冠狀動脈造影病例142例,根據(jù)冠狀動脈造影結果進行分組。

1.1.1 冠心病組 經(jīng)選擇性冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左主干(left main,LM),左前降支(left anterior de-scending,LAD),左回旋支(left circumflex coronary artery,LCX),右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)中至少一支血管內(nèi)徑狹窄≥50%而確診為CHD病例 107例,男 73例,女 34例,年齡40～78歲,平均61歲。CHD組根據(jù)臨床診斷分為穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)32例和ACS 75例,后者包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)33例和急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)42例。根據(jù)冠狀動脈狹窄病變累及血管范圍將CHD組分為單支病變組42例、雙支病變組39例和三支病變組26例,如果顯著累及左主干記為2支病變。根據(jù)主要冠狀動脈內(nèi)徑的狹窄程度,采用Gensini評分標準[2]對血管病變程度進行定量評定:狹窄≤25%為1分,25%～50%為2分,50%～75%為4分,75%～90%為8分,90%～99%為16分,100%(閉塞)為32分。不同節(jié)段冠狀動脈評分系數(shù)按Gensini標準,每例患者冠狀動脈病變程度的最終積分為各分支積分之和。冠狀動脈狹窄的嚴重性按Gensini積分評估。狹窄程度評分再乘以一個標志病變位置在冠脈樹中重要性的參數(shù)后得出最終分數(shù)。

1.1.2 對照組 經(jīng)選擇性冠狀動脈造影排除冠狀動脈病變者35例,男29例,女 6例,年齡48～82歲,平均64歲。

所有病例經(jīng)詢問病史、體檢及查腫瘤標志物、血常規(guī)、炎性標志物、免疫標志物及行相關檢查均排除惡性腫瘤、肝纖維化、近期手術、嚴重感染、急性腦血管病、周圍血管病變等情況。

1.2 生化指標的檢測 受檢者于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血3 ml,在該院化驗室全自動生化檢測儀上檢測血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血糖、尿酸等生化指標。

1.3 MIF的測定 檢測標本于患者行冠狀動脈造影時經(jīng)鞘管抽取,肝素抗凝后于4℃,離心半徑25 cm,3000 r/min離心5 min分離血漿,置于-80℃冰箱保存,統(tǒng)一檢測。MIF濃度由ELISA法測定,試劑盒購自美國Uscn life Science﹠Technology Company,具體步驟按照試劑盒說明書進行。

1.4 冠狀動脈造影 采用Judkins法,常規(guī)投照體位顯示左右冠狀動脈病變情況,根據(jù)具體情況加照其他體位。由經(jīng)驗豐富的兩位專業(yè)心血管介入醫(yī)師于造影后分別對LM、LAD、LCX和RCA管腔內(nèi)徑狹窄程度進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以ˉx±s表示,組間比較采用方差分析檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,檢驗水準為0.05。用多元逐步回歸分析法分析冠狀動脈病變Gensini評分與各危險因素的關系。

2 結 果

2.1 CHD組與對照組MIF濃度的比較 CHD組MIF水平明顯高于對照組〔(14.97±4.11)vs(9.07±1.28)μ g/L,P＜0.01〕。

2.2 ACS組與SAP組間冠狀動脈病變情況及MIF濃度的比較 ACS組與SAP組間冠脈病變范圍差異有統(tǒng)計學意義。冠狀動脈病變范圍SAP組以單支病變(78.1%)為主,ACS組以雙支病變(44.0%)和三支病變(33.3%)為主。ACS組MIF濃度明顯高于SAP組,差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

2.3 CHD組內(nèi)不同冠狀動脈病變范圍組MIF濃度的比較 不同冠狀動脈病變范圍組間比較發(fā)現(xiàn)三支病變組MIF濃度高于雙支病變組,雙支病變組高于單支病變組,各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學顯著意義(表2)。

表2 CHD組中不同冠脈病變范圍組間MIF濃度的比較

表1 SAP組與ACS組間冠狀動脈病變情況的比較〔例數(shù)(%)〕

2.4 CHD組內(nèi)不同Gensini積分組間MIF濃度的比較 不同Gensini積分組間比較發(fā)現(xiàn),MIF濃度隨Gensini積分的增加而增加,各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學顯著意義(表3)。

表3 CHD組中Gensisn評分組間MIF濃度的比較

2.5 多元逐步回歸分析法分析Gensini評分與各危險因素的關系 以冠狀動脈病變Gensini評分為應變量,以各危險因素為自變量進行多元逐步回歸分析,有三個因素進入回歸方程,依次為HDL-C、LDL-C、MIF,結果示 HDL-C與冠狀動脈病變Gensini評分呈負相關,LDL-C、MIF與之呈正相關(表 4)。

表4 冠脈病變Gensini評分的多元回歸分析

3 討 論

現(xiàn)認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病,多種炎癥介質參與了粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。在粥樣硬化斑塊形成過程中,巨噬細胞發(fā)揮了重要作用。其既可通過攝取膽固醇轉化生成泡沫細胞,參與構成脂核,又可釋放各種炎癥因子,加重局部損傷。

體內(nèi)MIF主要來源于單核巨噬細胞。研究證實MIF是炎癥性疾病中的一種關鍵介質,其可以誘導黏附分子的產(chǎn)生、促進單核巨噬細胞的黏附、抑制內(nèi)膜下聚集的巨噬細胞的移動、促進泡沫細胞的形成及血管局部炎癥過程,導致動脈粥樣硬化產(chǎn)生[1～3]。Pan等[4]證實,MIF增高可以明顯促進動脈粥樣硬化的進展。本研究結果顯示,CHD組MIF濃度明顯高于對照組,說明MIF增高與CHD的發(fā)病有關,MIF在動脈粥樣硬化發(fā)生過程中起到重要作用,MIF增高可以促進粥樣硬化斑塊的形成及進展。

粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加是導致急性冠脈事件的重要原因。粥樣斑塊纖維帽強度是決定斑塊穩(wěn)定性的主要因素。當纖維帽內(nèi)膠原減少,其強度降低,導致斑塊不穩(wěn)定性增加。巨噬細胞可通過釋放基質金屬蛋白酶(MMPs),降解膠原,減少細胞外基質,促進斑塊不穩(wěn)定。MIF可促進MMPs表達,導致斑塊不穩(wěn)定性增加。Kong等[5]發(fā)現(xiàn),在易損斑塊內(nèi)血管平滑肌細胞(vascular smooth muscle cell,VSMC)表達MIF增高;同時發(fā)現(xiàn)MIF可以直接刺激VSMC,使其表達MMP-1 mRNA和蛋白增加,使MP-1數(shù)量及活性增加。此現(xiàn)象在纖維性斑塊中有發(fā)現(xiàn)。他證實此過程與巨噬細胞蓄積、MMP-1強表達和膠原溶解相關。同時Kong等[6]發(fā)現(xiàn),在易損斑塊內(nèi)巨噬細胞和VSMC中MIF對MMP-9表達有相同作用,可以增加MMP-9的數(shù)量及活性,同樣在纖維性斑塊中沒有見到此現(xiàn)象。說明MIF通過提高MMPs分泌量,參與了易損斑塊中纖維帽的減弱過程,導致斑塊不穩(wěn)定性增加。MIF還可以通過增加泡沫細胞數(shù)量、減少VSMC膠原分泌及促進粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定標志物的產(chǎn)生來影響斑塊穩(wěn)定性[7,8]。因此MIF與動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關,MIF增高能夠促進斑塊不穩(wěn)定性增加。

本研究發(fā)現(xiàn),CHD組MIF濃度明顯高于對照組,ACS組MIF濃度又明顯高于SAP組,隨冠脈病變程度和病變類型的加重,MIF濃度明顯增高,說明MIF與粥樣硬化斑塊嚴重性密切相關,尤其與ACS的關系更為密切,MIF濃度越高,冠脈斑塊病變越重,CHD發(fā)生率越高。冠狀動脈造影Gensini積分是一種非常有效的評估冠狀動脈病變程度的方法,冠狀動脈病變越嚴重,Gensini積分越高,因此Gensini積分可以表示冠狀動脈病變的彌散程度。本研究顯示,MIF濃度隨Gensini積分的增加而增加,說明MIF濃度的增高可促進粥樣硬化斑塊的形成及進展,導致復雜病變的形成,對斑塊的不穩(wěn)定可能起到促進作用。另外多元回歸分析顯示,MIF、LDL-C水平與冠脈病變的Gensini積分呈正相關,說明MIF、LDL-C對粥樣硬化斑塊的形成有促進作用,可導致冠狀動脈病變范圍的擴大;而HDL-C與冠脈病變Gensini積分呈負相關,說明其對粥樣硬化斑塊具有保護作用,可減少斑塊的形成,促進斑塊面積減小。

現(xiàn)在診斷冠脈斑塊穩(wěn)定性的方法主要有血管內(nèi)超聲、血管鏡等多種技術,根據(jù)冠狀動脈造影觀察到的冠狀動脈病變情況判斷冠狀動脈斑塊是否屬于易損斑塊有一定的局限性。但是從本研究結果可以看出,SAP患者冠狀動脈病變以輕度病變?yōu)橹?病變類型以A型病變?yōu)橹?即輕度低危病變。而ACS患者冠狀動脈病變程度以中重度病變?yōu)橹?病變類型以B型、C型為主,即中重度高危病變。B型或C型改變多為易損斑塊,即ACS患者病變斑塊多屬于易損斑塊,因此筆者認為MIF增高可能可以作為臨床上判斷患者冠狀動脈斑塊是否屬于易損斑塊的一個指標,MIF濃度越高,斑塊越不穩(wěn)定。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)CHD患者MIF濃度明顯高于正常者,ACS患者MIF濃度又明顯高于SAP組,并且 MIF濃度隨著冠狀動脈病變范圍的加重和Gensini積分的增加而增高,說明MIF增高可促進粥樣硬化斑塊的形成,并可能導致斑塊不穩(wěn)定性增加,是影響冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定的一個因子。因此,在臨床中MIF增高似可作為預測冠狀動脈斑塊是否穩(wěn)定的一個指標。

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