金 辰,陳 俊,高立建,袁晉青,徐 波,李建軍,喬樹賓,楊躍進(jìn),陳紀(jì)林,陳在嘉

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)是臨床上常見的心律失常,往往由心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn),多合并器質(zhì)性心臟病,也可單獨(dú)出現(xiàn)。對(duì)CLBBB的臨床意義研究,特別是冠心病合并CLBBB者最為引人關(guān)注。早期研究表明,在急性或慢性缺血中,CLBBB都與患者死亡率明顯相關(guān),是獨(dú)立于心力衰竭、冠狀動(dòng)脈病變程度及其他重要變量的預(yù)測(cè)因子[1～5]。因此,明確CLBBB患者是否存在冠心病具有一定的臨床意義。無(wú)創(chuàng)檢查如心電圖,因CLBBB繼發(fā)性ST-T改變或異常Q波,在診斷合并冠心病心肌缺血方面存在困難。而冠狀動(dòng)脈造影是診斷CLBBB合并冠心病較為理想的檢查方法。但以往的研究表明,在CLBBB患者中冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的比例并不高[6]。因此,明確CLBBB合并存在冠心病患者的臨床特點(diǎn),對(duì)選擇是否作冠狀動(dòng)脈造影有一定的意義。本研究總結(jié)分析了733例CLBBB患者的臨床資料,以期探討CLBBB合并冠心病患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收入2002年1月至2008年1月阜外心血管醫(yī)院住院患者中全部有CLBBB的患者共計(jì)733人。年齡(62±12)歲,其中男468例,女 265 例 。

1.2 資料收集 所有患者基本臨床資料包括:年齡、性別、主要臨床癥狀、臨床診斷、心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸部X線檢查等。行冠狀動(dòng)脈造影者,明確冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及造影原因。所有患者做標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)心電圖,心臟擴(kuò)大以胸部X片或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大為準(zhǔn)。心功能不全包括心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)(根據(jù)紐約心功能分級(jí))、超聲或左室造影發(fā)現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)≤40%。造影診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)為:至少一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄直徑≥50%[9]。胸部不適包括所有的胸部不適癥狀,并根據(jù)癥狀、體征、及輔助檢查排除非心臟病患引起者。CLBBB診斷由心電圖分析確定,診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照黃宛主編的《臨床心電圖學(xué)》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分析CLBBB患者合并存在疾病的構(gòu)成比,比較CLBBB合并冠心病患者和CLBBB不合并冠心病患者臨床特點(diǎn)的差異,采用Logistic回歸方法分析CLBBB患者發(fā)生冠心病的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料采用SPSS11.5軟件處理。

2 結(jié) 果

733例CLBBB患者基本臨床特點(diǎn)見表 1。CLBBB與高血壓、冠心病及心肌病合并存在最為常見,半數(shù)以上CLBBB患者合并心臟擴(kuò)大或心功能不全,合并其他心律失常也較常見。

表1 733例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者合并其他主要疾病情況

CLBBB患者中有323例(44.1%)合并冠心病,其中有心肌梗死者79例(24.5%),血運(yùn)重建者56例(17%)。行冠狀動(dòng)脈造影的263例CLBBB患者中,154例(57.8%)確診為冠心病,其中89.6%病變累及前降支。其他如左主干病變占19.5%,3支病變占48.1%,2支病變占 21.4%,單支病變占30.5%,未累及前降支占10.4%。

CLBBB合并冠心病與不合并冠心病者相比,前者年齡較大,男性多見,糖尿病、高血壓、高血脂發(fā)生率較高;而合并擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心臟擴(kuò)大或心功能不全者,發(fā)生心律失常(室性、房性和其他傳導(dǎo)阻滯)的比例較不合并冠心病者低(表2)。

表2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并冠心病患者臨床特點(diǎn)〔n(%)〕

CLBBB合并冠心病患者相關(guān)因素回歸分析顯示,男性、年齡≥65歲,合并高血壓、糖尿病與冠心病發(fā)生呈正相關(guān),而非冠心病患者較多合并擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、房顫或房撲、其他類型傳導(dǎo)阻滯和心臟擴(kuò)大或心功能不全(表3)。與冠心病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)[1～5]報(bào)道,CLBBB患者中冠心病發(fā)生率較高且預(yù)后較差。由于CLBBB患者常合并其他器質(zhì)性心臟病,多數(shù)患者存在胸部不適癥狀,加之無(wú)創(chuàng)檢查在CLBBB患者存在一定的局限性,因此,明確CLBBB合并冠心病患者的臨床特點(diǎn)對(duì)于診斷有一定的意義。

雖然國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)分析報(bào)道了CLBBB合并冠心病患者的特點(diǎn)[7],但樣本量較少,方法學(xué)上也存在明顯缺陷。近年來(lái),Abrol等[8]的研究為筆者提供了一些有用的臨床資料,但受該研究樣本量、研究方法、目的等限制,對(duì)于CLBBB合并冠心病患者特點(diǎn)仍有些問題沒有涉及。本研究中,CLBBB合并疾病的構(gòu)成分析結(jié)果和其他研究相似,高血壓、冠心病和擴(kuò)張型心肌病患者最常合并CLBBB。在有器質(zhì)性心臟病的CLBBB患者中,存在心功能不全、合并其他心律失常者很常見。CLBBB合并冠心病患者中左主干或3支病變較常見,且絕大多數(shù)病變累及前降支,提示冠心病的CLBBB可能和缺血有一定相關(guān)。此點(diǎn)和以往的某些研究有所不同[3,4]。這可能和本組患者冠狀動(dòng)脈病變較重、有心肌梗死病史者比例較高,且多合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病有關(guān)。

與Abrol等[8]的研究結(jié)果相似,本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥65歲、男性、合并糖尿病的CLBBB患者容易合并冠心病,而心臟擴(kuò)大或心功能不全在非冠心病合并CLBBB患者中更常見。此外患有高血壓的CLBBB患者冠心病發(fā)病率較高,這與Abrol等[8]的研究結(jié)果有所不同。導(dǎo)致這種差別的原因可能和兩個(gè)因素有關(guān):(1)本研究樣本量較大;②本組入選患者冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)較重而高血壓的發(fā)病率相對(duì)較低。經(jīng)過(guò)回歸分析后顯示,高脂血癥、室性心律失常和CLBBB中冠心病發(fā)生并不獨(dú)立相關(guān)。在CLBBB合并擴(kuò)張型心肌病和心臟瓣膜病患者中,冠心病的發(fā)生率較低。由于CLBBB常伴發(fā)其他心律失常,本研究也比較了CLBBB合并冠心病組和CLBBB不合并冠心病組心律失常發(fā)生情況的差別。研究發(fā)現(xiàn),在CLBBB患者中,合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)及其他心臟傳導(dǎo)阻滯者,冠心病發(fā)生率較低,這些在以往的研究中都未提及。

表3 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者易患冠心病相關(guān)因素回歸分析

本研究的局限性:研究資料來(lái)源于單一心臟中心,為回顧性分析結(jié)論;其次,研究對(duì)象為住院患者,可能會(huì)遺漏一些無(wú)癥狀或癥狀較輕的非住院CLBBB患者。此外,所有資料都在住院期間記錄采集,這些資料可能并不能全面、準(zhǔn)確反應(yīng)CLBBB患者病情發(fā)生、發(fā)展的全貌。雖然如此,這些缺陷并不影響該研究的主要結(jié)論。

本研究表明,CLBBB常見于高血壓、冠心病和擴(kuò)張型心肌病,常伴發(fā)心功能不全和其他心律失常。年齡≥65歲、男性、合并糖尿病或(和)高血壓的CLBBB患者容易合并冠心病;而在心功能不全、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯的CLBBB患者中非冠心病者比例較大。

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