吳曉光,王冬梅,臧紅云,韓雅玲,周微微,陳憲英,于海波

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)被預言為21世紀心血管疾病的世界性難題,基于多中心、大規(guī)模的臨床研究結(jié)果,2005年ESC及ACC/AHA心力衰竭治療指南確定對左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%,竇性心律,NYHA分級Ⅲ級或能下床活動的Ⅳ級的心力衰竭患者,經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療癥狀持續(xù)存在,同時存在心臟失同步即當前的心電圖表現(xiàn)為QRS＞120 ms且無禁忌證的患者,心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)為ⅠA類適應(yīng)證。同時,大量研究證明,腫瘤壞死子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等細胞因子與CHF有關(guān),持續(xù)的細胞因子激活導致CHF的不斷進展[1]。本試驗旨在觀察接受CRT的CHF患者治療前后血清細胞因子(TNF-α,IL-6)濃度變化,探討細胞因子與CHF患者LVEF的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 2004年12月至2005年12月因CHF住沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科患者共30例。其中男22例,女8例,平均年齡(56±14)歲。心功能NYHA分級Ⅲ級20例,Ⅳ級10例;左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)≥55 mm,LVEF≤35%;心電圖QRS寬度≥130 ms 25例,＜130 ms 5例。根據(jù)是否行CRT治療分為2組,CRT組15例,予以CRT及優(yōu)化藥物治療。對照組15例,予以優(yōu)化藥物〔包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、醛固酮拮抗劑及洋地黃、呋塞米〕治療。兩組治療前的臨床狀況見表1。

表1 基線資料在兩組的比較

1.2 CRT植入術(shù) 雙心室同步起搏器植入步驟如下:鎖骨下靜脈穿刺成功后,采用冠狀靜脈引導系統(tǒng)和球囊導管行冠狀靜脈造影,顯示心臟靜脈分支后,將左室電極導線送至心臟靜脈的側(cè)支(心臟側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈)。測試左室起搏的最滿意參數(shù)后,再分別植入右心耳及右室心尖部電極導線,固定電極導線后連接雙室脈沖發(fā)生器(Insync 8042型12例,7272型3例,美敦力公司)。

1.3 藥物治療 兩組患者入選后開始最佳藥物治療,β-受體阻滯劑及ACEI治療均達到靶劑量,兩組患者均在開始治療14 d后調(diào)整至靶劑量,其他藥物調(diào)整至最佳有效劑量。

1.4 觀察指標 患者分別于治療前及治療后1個月、3個月抽靜脈血測定細胞因子(TNF-α、IL-6)濃度,超聲心動圖測量LVEF,觀察細胞因子濃度及LVEF變化及二者相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 細胞因子 CRT組治療后1個月TNF-α濃度稍有下降,治療后3個月顯著下降,且與對照組相比有顯著差異;對照組治療后1個月TNF-α濃度有下降趨勢,治療后3個月與治療前相比略有增加。CRT組治療后1個月,IL-6濃度無變化,治療后3個月顯著下降,且與對照組相比有顯著差異;對照組治療后1個月有下降趨勢,治療后3個月又有所增加(表2)。

2.2 左室射血分數(shù) CRT組LVEF于治療后1個月(0.38±0.07)、3個月(0.38±0.08)均較治療前(0.30±0.05)明顯改善。對照組無明顯變化(P＞0.05)。CRT組治療后1個月、3個月與對照組相比,均有顯著差異(圖1)。

圖1 兩組治療前后LVEF比較

表2 兩組治療前后細胞因子濃度比較(±s)

表2 兩組治療前后細胞因子濃度比較(±s)

注:與各組相應(yīng)治療前比較,*P＜0.05,#P＜0.01;與對照組相比較,△P＜0.05

TNF-α(μ g/L)IL-6(ng/L)組別 術(shù)后術(shù)后術(shù)前 術(shù)前1個月 3個月1個月 3個月CRT 組 1.70±0.19 1.66±0.26 1.56±0.13△* 190.21±11.78 180.03±30.42 160.19±42.90△#對照組 1.69±0.17 1.68±0.20 1.71±0.24 188.31±18.03 183.42±18.11 199.48±38.72

2.3 TNF-α濃度與 LVEF的相關(guān)性 兩組治療前、治療后 1個月、3個月 TNF-α濃度與 LVEF均呈負相關(guān)(表3)。

表3 兩組治療前后TNF-α濃度與LVEF的相關(guān)性

2.4 IL-6濃度與LVEF的相關(guān)性 兩組治療前及治療后1個月、3個月IL-6濃度均與LVEF呈負相關(guān)(表4)。

表4 兩組治療前后IL-6濃度與LVEF的相關(guān)性

3 討 論

細胞因子是由多種細胞產(chǎn)生的具有強大、多效生物學作用的內(nèi)源性多肽,炎癥細胞因子對心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展具有重要病理作用。它們作用于細胞膜上的特殊受體,促使左心室擴大、降低左心室收縮力和誘導細胞凋亡使心臟功能減退[2]。細胞因子能通過正反饋機制增加自身合成,持續(xù)的細胞因子激活導致CHF的不斷進展。本試驗關(guān)注的是近年來研究較多且與心力衰竭關(guān)系較密切的細胞因子TNF-α及IL-6。大量研究證實,循環(huán)中TNF-α的濃度與原發(fā)病無關(guān),而與LVEF呈負相關(guān),其具有抑制心肌收縮功能,促發(fā)心肌細胞凋亡及導致心臟重構(gòu)的作用。IL-6通過 IL-6信號轉(zhuǎn)換受體成分gp130導致心臟肥大[3]。TNF-α可以誘導IL-6的基因在多種細胞中表達與蛋白合成[4],提示當CHF時,可能有細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生。血漿IL-6和TNF-α水平是心力衰竭嚴重程度及心臟性死亡的預測指標[5]。本試驗結(jié)果表明,CRT組治療1個月后血清TNF-α及IL-6濃度均有下降趨勢,但無統(tǒng)計學差異,治療3個月后明顯下降,提示CRT治療能降低CHF患者血清細胞因子濃度,此可能與心臟功能改善及阻斷細胞因子網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,在治療前后,CRT組及單純藥物治療組血清TNF-α及IL-6濃度與LVEF均呈顯著負相關(guān),表明當患者心力衰竭加重時,二者產(chǎn)生增多;心功能改善LVEF升高時,二者產(chǎn)生減少,濃度下降,與國外文獻結(jié)果一致。因此,血清TNF-α及IL-6濃度的變化可作為監(jiān)測心力衰竭程度及CRT療效的有效指標。

[1]Ferreira A.Cytokines in heart failure[J].Rev Port Cardiol,2004,23(2):121-127.

[2]Salukhe T V,Dimopoulos K,Francis D.Cardiac resynchronisation may reduce all-cause mortality:metaanalysis of preliminary COM PANION data with CONTAK-CD,InSync ICD,MIRACLE and MUSTIC[J].Int J Cardiol,2004,93(2-3):101-103.

[3]Hirota H,Izumi M,Hamaguchi T,et al.Circulating interleukin-6 family cytokines and their receptors in patients with congestive heart failure[J].Heart Vessels,2004,19(5):237-241.

[4]孟繁波,辛暨華,辛 華,等.心力衰竭與細胞因子的關(guān)系及治療新對策[J].中國免疫學雜志,2002,18(12):875-879.

[5]Pan JP,Liu TY,Chiang SC,etal.The value of plasma levels of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in predicting the severity and prognosis in patients with congestive heart failure[J].J Chin Med Assoc,2004,67(5):222-228.