余小萍,朱 萍,朱 圓

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病,具有病程長、反復發(fā)作、能預防復發(fā)的特點。世界衛(wèi)生組織預計其導致死亡人數(shù)超過275萬/年,2020年該病將成為全球第3位致死病因和第5位的致殘病因[1]。COPD是老年人住院和死亡的首要原因,而且是主要死亡原因中惟一患病率仍在上升的一個疾病[2-3],但目前對COPD的管理狀況令人堪憂。護理干預目的是幫助COPD患者建立健康的行為,增強自我管理意識和能力,提高生活質量、減輕家庭和社會負擔,而健康的生活方式和良好的自我管理有助于延緩該疾病發(fā)展的進程。本研究通過對老年COPD患者進行長達1年的系統(tǒng)護理干預,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年10月—2009年10月期間在我院老年科接受治療的COPD患者48例,均為男性,年齡60～92歲,平均(80.3±6.5)歲。COPD的診斷按慢性阻塞性肺病全球標準(global obstructive lung disease,GOLD)[4]:第1秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%,伴和不伴慢性咳嗽咳痰。排除活動性肺結核、肺纖維化、肺癌、氣胸、急性心力衰竭、急性心肌梗死、重中度腦卒中后遺癥、尿毒癥、重中度帕金森癥、癡呆和精神異常無法正確對答者。所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 跟蹤隨訪 專職培訓護士負責,按計劃進行門診和家庭隨訪;隨訪1年,每月1次,每次30～60 min,共回訪12次。

1.2.2 健康教育 ①形式。書面教育:運用本科自行編著并即將出版的《慢性阻塞性肺病患者健康指導手冊》,分階段、層次實施,為受試者提供健康教育處方,可行性、實用性強、攜帶方便?？陬^教育:群體教育有專題講座、授課、座談會、患者經驗交流會等,用幻燈片、錄像、錄音和多媒體等進行的電化教育方式,形象直觀,有聲有色,有較佳的宣傳教育效果,患者和家屬共同參與;個別教育有個別談話、健康咨詢,因人而異,一對一的教育模式,針對不同個體、不同時期、不同的健康狀態(tài)和心理狀態(tài),有的放矢,針對性強,效果好。示范教育:請有經驗的患者現(xiàn)身說法,問答式形式,相互互動,易于理解、記憶。②內容。為疾病認知度培訓,COPD的發(fā)病原因、常見癥狀、治療原則、危險因素、急性加重的早期自我判斷及家庭看護重要性。

1.2.3 行為干預 ①預防感染:戒煙,避免刺激物和過敏源,加強氣道管理,清除呼吸道分泌物等。②生活習慣:均衡飲食、控制體重、改善睡眠的注意事項等。③家庭氧療:正確指導實施執(zhí)行家庭氧療、氧療指征和好處,吸氧工具的選擇、消毒、保養(yǎng)以及用氧安全等。④藥物指導:合理使用抗生素、止咳祛痰藥,正確使用支氣管擴張劑、清潔和保養(yǎng)吸入裝置等。⑤肺康復運動:腹式呼吸和縮唇呼吸訓練;增強適應性、耐受性、力量的運動;鍛煉和身體活動安全;指導規(guī)劃家庭設施、保存體力和省力的方法。

1.2.4 心理護理 指導如何減少壓力和處理沮喪、擔憂,穩(wěn)定情緒及放松的技巧。

1.3 測量工具

1.3.1 肺功能測定 采用意大利Medical International Research(MIR)公司產的SpirolabⅡ便攜式肺功能儀肺功能測定?；颊呷∽?全身放松,呼吸平穩(wěn)10min后測定,最少作3次用力流速容量曲線,要求3次FEV1差異＜10%,取三者中最佳值。觀察1年前后肺功能測定指標:①第1秒用力呼氣容積(FEV1);②用力肺活量的比值(FVC);③第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)④第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)。

1.3.2 生命質量評估 采用圣喬治呼吸問卷[5]。由經過培訓的護士,對患者觀察1年前后各進行1次生活質量測評。此問卷有76項問題,分為3個分組:癥狀組測量呼吸癥狀的頻率和嚴重程度;活動組測定導致氣促的物理活動和因氣促而受限制的活動;影響組通過評估精神問題、照料需求、藥物不良反應、健康期望和干擾日常生活來量化呼吸疾病對日常生活的影響。問卷的每組計分從0(無損害)到100(最大損害),同時計算整個問卷的累計分數(shù)。分數(shù)越高,質量越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計學處理均采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行。數(shù)據(jù)采用±s表示,肺功能和生活質量指標前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 48 例COPD患者干預前后呼吸問卷得分比較見表1。

表1 48例COPD患者干預前后呼吸問卷得分比較(±s)

表1 48例COPD患者干預前后呼吸問卷得分比較(±s)

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2.2 48 例老年COPD患者干預前后肺功能比較見表2。

表2 48例老年COPD患者干預前后肺功能比較(±s)

表2 48例老年COPD患者干預前后肺功能比較(±s)

時間FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1(%)干預前1.51±0.48 2.53±0.71 59.49±10.59 59.35±17.71干預后1.56±0.51 2.62±0.72 58.60±9.04 61.10±19.27 P值0.09 0.09 0.31 0.12

3 討論

3.1 發(fā)展多元化的健康教育,提高自我管理能力

很多情況下,COPD患者生活質量下降與他們缺乏相關知識有關,而健康教育是提高人群對疾病認知的有效方法,是連接健康知識與行為改變的橋梁,也是一種治療手段。多元化健康教育是通過多方式、多渠道向患者傳遞信息和行為干預。據(jù)報道,在患者宣教模式中,只有36.3%選擇口頭,22%選擇用書面通知,41.7%選擇口頭與書面相結合的方式進行藥物知識的傳遞[6],說明患者需要形式多樣、生動活潑的教育手段。我們充分運用了多元化的健康教育模式,在建立在良好的護患關系基礎上,將COPD的疾病知識傳授給患者,通過各種途徑幫助其采用正確的生活方式和治療方法;在健康教育和行為干預過程中隨時隨地進行評估,注重人性化和個性化,靈活地適應患者的需要,提高患者護理干預依從性和正確性及自我管理能力。

3.2 強化護理干預,提高生活質量 COPD是一種慢性進行性疾病,至今尚沒有有效的治療方法?；颊哂捎诜喂δ軠p退和咳嗽、咳痰、氣急等癥狀影響日常生活,進而出現(xiàn)心理障礙,影響社會活動。有研究發(fā)現(xiàn),COPD患者生活質量各方面都有下降,體力、生活能力降低外,還伴有運動耐力弱、行走移動性差、靈活性明顯減弱、肢體不適等;嚴重者日常生活自理能力差,穿衣、洗浴和排便等均需他人協(xié)助或完全依靠他人[7-8]。制定合理的干預方案,對提高患者生活質量至關重要。

3.2.1 肺康復訓練 COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復的有利時機,大量的循證醫(yī)學證據(jù)已經證明了綜合肺康復方案是獨立于標準醫(yī)藥治療和患者教育以外的慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療的重要組成部分。方案主要有4個內容:包括運動療法、教育、心理社會、行為干預和效果評價,核心是運動療法[9]。我們對患者進行肺康復治療,雖然干預前后患者各項肺功能指標比較均無明顯差別,但延緩了患者肺功能下降,恢復其體力和參加社會活動的能力,從而提高生活質量。

3.2.2 家庭氧療 COPD患者大多存在低氧血癥,而吸氧是糾正缺氧的重要手段,長期家庭氧療可以提高動脈氧分壓和血氧飽和度,改善心、腦、腎、肺等重要臟器功能和患者焦慮、抑郁的負性情緒,改善睡眠和提高生活質量。據(jù)上海市區(qū)COPD患者現(xiàn)況調查結果顯示:有33.8%的COPD患者接受家庭氧療,在極重度患者中也僅有53%使用家庭氧療,且其中88%每日吸氧時間低于15 h,甚至于每日吸氧只維持1～2 h[10]。我們實行多元化健康教育,幫助患者建立了堅持長期家庭氧療的信念,使其均能按要求自愿采取有利于健康的家庭氧療行為。

3.2.3 提高治療依從性 護理干預可以提高患者的遵醫(yī)行為,改善患者治療依從性,提高治療效果,同時可以提高患者自身處理疾病的能力。本研究的COPD患者,在接受護理干預1年后,呼吸問卷評分的癥狀值和影響值有所下降,說明患者在社會心理、藥物依從性、日常生活、治療需求和健康期望等各方面都有不同程度的改善。護理干預提高了其自身處理疾病的能力,從而提高其治療依從性,更好的配合治療和加強預防措施,減少病情反復加重,維持病情穩(wěn)定,提高生活質量。

3.2.4 戒煙及全面預防感染 2007年世界慢性阻塞性肺病協(xié)會建議健康干預人員首先就是要指導COPD患者戒煙[4]。因此我們加強健康宣教的力度,除主動戒煙外,還教會患者避免被動吸煙。通過長達1年的護理干預,所有的患者均已自覺戒煙,不在吸煙者身邊逗留,阻止別人在自己的房子內吸煙。此外,我們還幫助老年COPD患者,以積極的態(tài)度做到全面預防感染,除了肺康復鍛煉,還要經常洗手;護理好牙齒、牙、鼻竇,防止病菌引起呼吸道感染;避免刺激物和過敏原;指導患者進行有效咳嗽;增加飲水量,飲水量大于1 500mL/d,稀釋痰液利于排痰;指導和協(xié)助家屬進行正確的胸背部叩擊和氣道清理方法(主動呼吸法、體位引流、正性呼氣壓力器)。

3.3 加強家庭心理社會支持,和慢性肺病一起好好生活 COPD是一種呈進行性發(fā)展的疾病,患者由于長期受疾病折磨,病情反復發(fā)作、遷延不愈、進行性加重,當肺功能逐漸減退,呼吸困難出現(xiàn)的頻率逐漸增高,患者的失控感和無助感漸強。工作能力、社交活動、娛樂休閑都受到限制,自主性受損、依賴性增加,患者的心理狀態(tài)將會受到嚴重的影響。而抑郁與焦慮等情緒障礙與生活質量下降明顯相關,是影響生活質量的重要因素之一。家庭是患者的重要心理社會支持系統(tǒng),我們在呼吁家庭對于COPD患者照顧重視的同時,加強了對患者家屬的健康教育的力度,積極依靠家庭看護者作用,盡早發(fā)現(xiàn)其心理問題,予以相應的心理指導和咨詢,改善其心理狀態(tài)。同時提高看護者對患者疾病和治療情況了解,對患者服藥、理療和鍛煉的監(jiān)督力度。吸收患者和病友帶著共同的問題參加共同的組織,以提高社會支持的水平。患者接受護理干預1年后的社交心理有不同程度的改善,并能積極和慢性肺病一起好好生活。

4 小結

通過護理干預能提高患者對COPD的認知能力,調整其心理狀態(tài),樹立正確的健康觀念,引導其養(yǎng)成有利健康的行為生活方式,從而提高患者生活質量,延緩COPD的發(fā)生、發(fā)展并延長患者壽命,減輕患者家庭和社會負擔。

[1]Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections ofmortality and disability by cause 1990-2020:global burden of disease study[J].Lancet,1997,349(9064):1498-1504.

[2]American Lung Association.Trends in chronic bronchitis and emphysema:morbidity and mortality[EB/OL].(2010-06-10)www.lungusa.org Hinding-cures/ourresearch/trend-reports/copd-trend-report.pdf.

[3]Canadian Lung Association:The impact of COPD[EB/OL].(2008-02-09)www.lung.ca/copd/intro/impact.html.

[4]NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Executive Summary.NHLBI/WHOWorkshop Report,2005.

[5]Jones PW,Quirk FH,Baveystock CM,et al.A self-comp lete measure of health status for chronic airflow limitation:the St George’s Respiration Questionnaire[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(6):1321-27.

[6]于建琴,張忠芹.多元化健康教育對COPD患者長期家庭氧療依從性的應用研究[J].齊魯護理雜志,2009,15(11):15-16.

[7]李榮.慢性阻塞性肺疾病患者生命質量評價[J].中國行為醫(yī)學科學,1998,20(7):287-289.

[8]楊晶,侯惠如,高嬡.慢性阻塞性肺疾病患者生存質量及影響因素的調查與分析[J].護理管理雜志,2006,6(3):1-3.

[9]孟申.肺康復[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:2.

[10]余小萍,朱圓,雎蓓赟,等.上海市區(qū)慢性阻塞性肺病患者現(xiàn)況調查[J].上海護理,2009,9(1):14-17.