宋杰,趙克聰

1 臨床資料

患者男性,46歲,2004年3月車禍致骨盆粉碎,軀干與雙下肢于骨盆水平分離。當即經(jīng)S1行雙下肢截肢術(shù),后行雙側(cè)輸尿管造瘺術(shù),降結(jié)腸左上腹造瘺術(shù),軀干殘端創(chuàng)面游離植皮術(shù),創(chuàng)面愈合。于術(shù)后1年出院,在家臥床。術(shù)后3年為康復(fù)來本院治療。

查體:患者身長78 cm,軀干殘端位于臍下12 cm,體重36 kg,雙手張開指間距離164 cm;軀干殘端皮膚瘢痕范圍32×29 cm,后方可見骶骨殘端骨突起,瘢痕區(qū)皮膚感覺減退。左上腹有降結(jié)腸造瘺口,殘端背面左右兩側(cè)有輸尿管造瘺口。

X光片示:脊柱側(cè)彎,骶骨僅殘留部分S1,骨質(zhì)疏松明顯。

2 康復(fù)護理計劃

患者雙下肢經(jīng)腰椎截肢,軀干下端無骨性結(jié)構(gòu)支持,不能直立。首先定制桶狀接受腔,固定并保護軀干殘端,實現(xiàn)直立;然后應(yīng)用代步工具如輪椅、滑板車等和安裝雙下肢假肢實現(xiàn)行走。根據(jù)安裝接受腔前后分為一期護理和二期護理:一期護理包括治療和預(yù)防并發(fā)癥,增強體能和心理護理,為安裝接受腔做準備;二期護理包括穿戴接受腔后生命體征的護理,代步工具及雙下肢假肢的使用訓(xùn)練和安全的護理。

3 一期護理

3.1 心理護理 患者入院時已是截肢術(shù)后3年,處于創(chuàng)傷后接受期,情緒較穩(wěn)定,對自己的病情也有部分認識,向其詳細講解康復(fù)計劃后,能積極配合醫(yī)護人員的治療。但由于治療費用的巨大壓力和拖累家人的內(nèi)疚感,患者對康復(fù)治療急于求成,自行加大訓(xùn)練強度,有時不但沒有達到預(yù)期效果反而造成新的損傷延誤治療,這又增強了患者的自責(zé)心理;當短期的治療效果沒有達到其期望值時,患者出現(xiàn)焦慮煩躁不配合等現(xiàn)狀,心理形成惡性循環(huán)。針對這種情況,護士應(yīng)首先肯定并贊揚患者積極治療的態(tài)度,并向患者詳細講解康復(fù)治療的長期性、持續(xù)性,安裝假肢的步驟和程序,讓患者充分認識到其自身條件的特殊性,康復(fù)治療要量力而行,既要積極配合也不可急于求成。同時鼓勵家屬多陪伴照顧患者,絕不可表現(xiàn)出厭煩、嫌棄等態(tài)度。為解決經(jīng)濟負擔(dān),本科為患者聯(lián)系多家慈善機構(gòu)并通過網(wǎng)絡(luò)、媒體報道,呼吁社會各種形式的關(guān)心和資助,切實消除患者后顧之憂,使患者安心治療訓(xùn)練。

患者自覺雙側(cè)大腿刀割樣幻肢痛,約每周1次。告知患者注視殘端,切實接受截肢事實;陪伴患者身邊做好各項生活護理,開展患者感興趣的話題或活動,分散患者注意力,提高疼痛閾值[1]。協(xié)助心理治療師給予心理治療,協(xié)助理療科給予殘端半導(dǎo)體激光和特高頻電療等緩解幻肢痛,必要時給予藥物止痛。

3.2 訓(xùn)練指導(dǎo) 指導(dǎo)患者行雙上肢及軀干的主動肌力訓(xùn)練,以加強肌力和平衡能力,重點為三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、伸腕肌、屈腕肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、腹肌、腰肌等。上肢肌力訓(xùn)練可抬舉啞鈴、拋接籃球[2]、雙手支撐殘端踩踏和軀干直立,立位時佩戴吊帶式殘端布兜以防內(nèi)臟下垂增加不適感。軀干肌力訓(xùn)練可行仰臥起坐、雙手支撐軀干后伸和搖擺訓(xùn)練,既可增強腰背肌肌力,同時可矯正脊柱側(cè)彎。另外每天游泳45～60 min,增強體能。

3.3 皮膚護理 保持殘端皮膚清潔、完好、無破損。由于殘端皮膚瘢痕面積大、感覺減退,對疼痛、擠壓和冷熱的敏感度降低,應(yīng)重點保護。可穿戴自制柔軟棉布保護袋,底部適當加厚,預(yù)防訓(xùn)練中碰傷擦破。每天觀察并用中性肥皂水清洗殘端,水溫適宜,避免燙傷皮膚;洗前用前臂內(nèi)側(cè)皮膚測試水溫是否合適;不能長時間浸泡,每次約15 min;不能在殘端皮膚上涂抹油或冷霜及酒精,以防軟化皮膚;不能在殘端瘢痕上貼膠布,以防撕破薄嫩的皮膚[3]。骶骨殘端隆起處最易受壓,家中臥床時曾發(fā)生壓瘡,1年后愈合,瘢痕粘連重,皮膚血運差,感覺差,是皮膚保護的重中之重。要避免長期仰臥位,并使用氣圈墊在殘端隆起處,防止皮膚長期受壓。

增強殘端皮膚耐受磨擦擠壓能力,為穿戴接受腔做好準備。每天對殘端進行按摩、拍打練習(xí)和殘端踩踏練習(xí)。選擇踩踏物由軟到硬,循序漸進。練習(xí)前后密切觀察殘端,確保皮膚無破損或紅腫。骶骨殘端皮膚存在骨粘連,指導(dǎo)患者以粘連部位為中心,對邊緣皮膚進行向心性揉捏推移,解除粘連后加強抗阻力、抗摩擦力訓(xùn)練。

3.4 二便及造瘺口的護理 患者術(shù)后2年一直自行護理造瘺口,基本能夠正確使用一次性肛袋和尿袋,入院時造瘺口未發(fā)現(xiàn)感染征。但護士還是對其詳細指導(dǎo),強化患者的正規(guī)操作,盡量避免因操作不當引起的感染。患者排便規(guī)律,每日1次。告知患者每次更換時應(yīng)清洗瘺口,保持瘺口清潔干燥;觀察瘺口周圍皮膚,若發(fā)現(xiàn)有紅腫痛等癥及時涂擦消炎藥物治療;肛袋應(yīng)固定牢固,防止脫落[4-5];教會患者聯(lián)合使用一次性保鮮袋接收大便,實惠又方便[6]。輸尿管造瘺管每月更換由醫(yī)生操作,因瘺口位于殘端瘢痕皮膚,使用防過敏膠布固定造瘺管。使用普通一次性尿袋,每日更換,且告知患者尿袋必須低于雙腎位置,翻身或更換尿袋位置時先夾閉尿管,預(yù)防尿液返流[7]。若使用防返流尿袋,每周更換1次。患者院外曾發(fā)生多次泌尿系感染,對此采取預(yù)防措施,如每天觀察患者尿量、顏色、性狀,并囑患者適量多飲水,根據(jù)患者體重計算每日飲水量為1500～2000 ml;定期復(fù)查尿常規(guī),及時發(fā)現(xiàn)和治療尿路感染。

3.5 營養(yǎng)指導(dǎo) 患者體質(zhì)弱,耗能大,指導(dǎo)患者適量多進食高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富的食物;患者入院時存在嚴重骨質(zhì)疏松,除給予藥物補鈣和骨密度治療外,還囑患者多食奶類、豆類、海帶、蝦皮、動物骨頭等高鈣食品。同時還應(yīng)注意多進食富含纖維素的蔬菜和富含維生素的水果,以防便秘損傷造瘺口。

3.6 一期評價 20 d后患者情緒穩(wěn)定,能夠積極配合各項治療和康復(fù)訓(xùn)練,入院時的各種并發(fā)癥有所緩解,皮膚完好,二便正常;通過訓(xùn)練,患者上肢支撐軀體直立時間由5 min增到15 min?？纱┐鹘邮芮?進入二期護理。

4 二期護理

本階段患者康復(fù)護理的目的是實現(xiàn)使用接受腔、輪椅、滑板車、假肢在各種路面行走。除繼續(xù)執(zhí)行一期護理內(nèi)容外,還包括穿戴接受腔后生命體征的護理、相應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)、安全的護理。

4.1 二便護理 接受腔分前后兩片,一側(cè)采用金屬合頁,另側(cè)采用搭扣連接。接受腔有兩處尿管開口,以防尿管受壓打折,尿袋置于腔外低于雙腎位置約20 cm以防尿液返流。接受腔無便袋開口,因患者已養(yǎng)成排便每天1次的習(xí)慣 ,可以在脫下接受腔時清洗便袋。長期觀察未發(fā)現(xiàn)二便受影響。

4.2 皮膚護理 接受腔外腔為樹脂抽真空成型,盡量減少重量;內(nèi)腔為泡沫軟板,增加柔韌度,減少對皮膚的摩擦;內(nèi)層底面為楔形泡沫,加大承重面積且符合殘端自然取型;骶骨殘端處接受腔對應(yīng)外凸,避免壓迫殘端隆起。在穿戴接受腔訓(xùn)練過程中曾出現(xiàn)2次殘端破損,暫停訓(xùn)練和穿戴接受腔,并給予抗感染藥膏外涂患處,待創(chuàng)面愈合再行訓(xùn)練。多次調(diào)整接受腔相應(yīng)外凸面大小和位置后未再發(fā)生類似狀況。

4.3 生命體征 穿戴接受腔后,因整個軀體被樹脂腔包裹,患者皮膚散熱功能受抑;桶狀腔擠壓內(nèi)臟上移,血液重新分布;且腹部受壓、胸廓收縮和心臟搏動均受不同程度束縛,初期階段患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓各項指標都有不同程度的改變,患者也有不適癥狀。表1是對患者穿戴接受腔前后生命體征的記錄,其中“穿前”值均在患者仰臥平靜30 min后所測,“穿后”值均在患者穿戴接受腔30 min后雙手不撐地立位時所測;每一數(shù)值均為相同條件下測量15次的平均值。

表1 穿戴接受腔前后生命體征變化

為減少患者不適,逐漸增加每次穿戴接受腔的時間,護理措施如下。

4.3.1 體溫的護理 除建議康工科進行接受腔間隔打孔外,指導(dǎo)患者穿戴接受腔前先穿純棉衣物包裹軀體,增強吸汗散熱;及時更換衣物、擦洗身體,以降低體溫,并防汗液長時間浸泡皮膚引起熱疹等;也可適當降低室溫,以患者自覺舒適為準,可調(diào)節(jié)室溫至18℃～20℃。

4.3.2 呼吸的護理 針對患者輕度胸悶憋氣,指導(dǎo)患者張大口盡量深慢呼吸,增大有效通氣量,減少腹式呼吸,增加胸式呼吸,把胸腹抑制程度減到最小?；颊邚姸扔?xùn)練時不適感加強,必要時暫停運動或脫下接受腔,給予間斷低流量吸氧以緩解不適。

對于脈搏和血壓變化,患者無明顯不適,未采取特殊處理。4個月后隨著機體慢慢適應(yīng)接受腔,各項指標有所恢復(fù)并趨于穩(wěn)定,患者胸悶、體熱等不適癥狀消失,穿戴接受腔時間可達4 h/次,每天2次。

4.4 訓(xùn)練指導(dǎo) ①教會患者正確穿脫接受腔,正確進行床面、地面、滑板車、輪椅之間的安全移乘;②繼續(xù)進行雙上肢、腹肌、腰背肌的肌力訓(xùn)練和立位平衡訓(xùn)練,教會患者借助木制手柄撐地,進行接受腔行走和滑板車行走;練習(xí)在水泥平地、石子地面、樓梯、臺階、上下坡等各種路面上行走,并能靈活啟步、止步、后退,訓(xùn)練過程中附加7 kg沙袋,模擬雙下肢假肢的重量[8],加強患者承重練習(xí),為以后安裝假肢打基礎(chǔ);③為穩(wěn)定輪椅重心,在輪椅腳踏板處放置7 kg砂袋,靠背上放置5 cm厚靠墊,使患者重心前移[8];教會患者正確使用輪椅,進行抬前輪前進、后退、跨越或繞行障礙物、上下臺階、上下坡訓(xùn)練,四輪拐彎、折返訓(xùn)練,逐漸增加每天的訓(xùn)練強度和速度;④安裝雙下肢假肢,分3次逐漸加長下肢高度,已免突然提高重心,平衡不穩(wěn);安裝膝關(guān)節(jié)前身高119 cm,安裝膝關(guān)節(jié)和小腿后149 cm;根據(jù)黃金分割增加下肢,最終高度155 cm。教會患者穿脫假肢,練習(xí)穿戴假肢站起、坐下、移乘、行走于各種路面;開始借助雙杠和助行器練習(xí)行走,待平衡能力提高后改用腋拐;半個月后患者借助腋拐30 min內(nèi)可平地行走200 m。

4.5 安全性護理 安全性護理貫穿整個康復(fù)過程。進行各項訓(xùn)練時,保證訓(xùn)練場地平整、無水、無障礙物(特設(shè)訓(xùn)練場地除外),并保證身邊有醫(yī)護人員進行指導(dǎo)和保護,訓(xùn)練間期護士應(yīng)做好各項生活護理。這里所指的安全不僅僅是指保證患者不發(fā)生墜床、摔倒等意外,也包括每次穿戴接受腔前后仔細檢查患者全身皮膚,看有無紅腫或破潰,及時停用并改良調(diào)試接受腔,避免組織受壓破損;每天詢問患者感受,觀察患者情緒波動,及時發(fā)現(xiàn)并消除不良情緒,避免自殺傾向。

4.6 二期評價 經(jīng)過5個月訓(xùn)練,患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,熟練掌握了接受腔、滑板車、輪椅、假肢的使用方法,并能行走于各種路面、臺階、上下坡,能夠自由拐彎、折返、跨越障礙物?；颊叩娜粘Ｉ罨顒幽芰σ灿忻黠@的提高,ADL量表評分[9]由入院時的41.5分提高到93分。患者不僅能夠完全自理,還能從事簡單的勞動,如在院外報亭實習(xí)2周。

5 結(jié)果

經(jīng)過近6個月的共同努力,患者實現(xiàn)站立、行走、自理、恢復(fù)外觀等目標,滿意出院。1年后隨訪,患者在家鄉(xiāng)經(jīng)營一所便利店,實現(xiàn)回歸社會,實現(xiàn)自我價值的目標。

6 討論

經(jīng)腰椎截肢是指經(jīng)腰椎(一般為L4-5水平)切除雙下肢、骨盆及其內(nèi)容物。以往所稱的“全骨盆切除”也是指這一術(shù)式。因為經(jīng)骶骨切除骨盆后會遺留脊柱殘端骨突起,故現(xiàn)在主張經(jīng)L4-5手術(shù)。經(jīng)腰椎截肢是一種極少采用的手術(shù)措施。在國外,此手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括局限于骨盆的惡性腫瘤、截癱的并發(fā)癥如難治性的褥瘡或骨盆骨髓炎等。本例患者為創(chuàng)傷后接受此手術(shù),因原始創(chuàng)傷條件所限,保留了骶骨近端大約為S1的骨質(zhì),實際殘疾應(yīng)歸入經(jīng)腰椎截肢。

經(jīng)腰椎截肢后,患者的康復(fù)極為困難,國內(nèi)外均少有系統(tǒng)報道,而相關(guān)的護理論述在國內(nèi)更是空白。本例患者經(jīng)過6個月的綜合康復(fù),從不能直立、無法自理到直立行走、回歸社會,護理人員的精心護理和照顧也起到了關(guān)鍵作用。

此患者入院時身體條件差,并發(fā)癥和潛在并發(fā)癥較多,如殘端皮膚面積大、感覺差;骶骨殘端隆起處皮膚曾多次出現(xiàn)壓瘡,瘢痕雜亂,粘連較重,容易受壓破損;二便造瘺位置較高,極易發(fā)生泌尿系感染;嚴重骨質(zhì)疏松癥和脊柱側(cè)彎難以實現(xiàn)直立;嚴重幻肢痛影響患者情緒和康復(fù)治療的進展等。對此眾多問題,我們制訂了周密詳細的護理計劃,采取了預(yù)見性護理措施,使現(xiàn)存并發(fā)癥好轉(zhuǎn),有效預(yù)防了潛在并發(fā)癥的發(fā)生,為患者安裝接受腔實現(xiàn)直立做好了身心和體能的準備。安裝接受腔后護理除皮膚和二便外,訓(xùn)練指導(dǎo)和保護很重要。陪伴患者身邊,指導(dǎo)并協(xié)助患者正確使用接受腔和各種代步工具及假肢,保證患者訓(xùn)練時的安全。穿戴接受腔后生命體征的護理是較大難題,初期的體征變化明顯,患者不適感較重,除多次改良和調(diào)試接受腔外,護理人員及時給患者進行知識宣教,教會患者減輕不適感的方法,并為患者提供最好的訓(xùn)練環(huán)境,保持心情舒暢,身體舒適,達到最好最快的康復(fù)效果。通過這位患者的康復(fù)護理,我們總結(jié)出一套行之有效的護理方案,為今后的類似病例提供了經(jīng)驗。

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