王強(qiáng),宋魯平,張皓,朱鏞連,張通

1 病例簡(jiǎn)介

患者劉某,男,60歲。主因“雙側(cè)肢體活動(dòng)不利7個(gè)月余”于2009年3月26日收入院。

病殘史:患者于2008年8月11日夜間無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐數(shù)次,為胃內(nèi)容物,隨后歪倒床邊,伴小便失禁,急送醫(yī)院途中昏迷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)頭顱CT和全腦血管造影檢查診斷為“大腦前交通動(dòng)脈瘤破裂,蛛網(wǎng)膜下腔出血并破入腦室和雙前額葉”,于發(fā)病后10 h行大腦前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及顱內(nèi)血腫引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱(38℃～40℃),一直住重癥監(jiān)護(hù)室,治療40余天后體溫恢復(fù)正常。期間患者神志朦朧,四肢主動(dòng)活動(dòng)少。發(fā)病2個(gè)月后(2008年10月16日)因“腦積水”行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后昏迷,持續(xù)發(fā)熱,體溫38℃～39℃,給予多種抗生素治療無效。于腦室腹腔分流術(shù)2周時(shí)拔除分流管,此后體溫恢復(fù)正常,但仍持續(xù)昏迷2個(gè)月。再次行腦室腹腔分流術(shù)(2008年12月19日)后患者神志轉(zhuǎn)清,但思維混亂,答非所問,四肢屈曲、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利。此后開始康復(fù)治療,患者言語理解和表達(dá)較前好轉(zhuǎn),但四肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受損,僅左上肢能抬起抓握。為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入本院。

既往史:高血壓病史4年,血壓最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不規(guī)律服用降壓藥、血壓波動(dòng)在140～170/80～110 mmHg。其余病史無特殊。

查體:T:37℃,P:76/min,R:18/min,BP:120/80 mm-Hg。心、肺、腹部查體無明顯異常。四肢肌肉明顯萎縮,雙下肢股內(nèi)側(cè)可及皮下約10 cm3球樣隆起,質(zhì)韌,與周圍組織邊界不清,皮膚色澤正常。左側(cè)臀部皮膚可見2×3 cm淺Ⅱ°壓瘡。神志清楚,反應(yīng)遲鈍,言語流利,有言語持續(xù)現(xiàn)象,聽理解大致正常,記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力均較差。視力:右側(cè)眼前手動(dòng),左側(cè)1.5 m指數(shù);眼底:右眼因玻璃體積血窺入不滿意,左眼視盤邊清,色尚可;雙瞳等大等圓,直徑3 mm,對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如,未及眼震。額紋對(duì)稱,閉目有力,右側(cè)鼻唇溝略淺,伸舌稍偏右。雙側(cè)咽反射存在,軟腭動(dòng)度對(duì)稱。頸部抵抗感明顯,頦胸間徑8 cm,軀干伸肌張力增高。四肢呈屈曲攣縮狀態(tài),肌張力明顯增高,改良Ashworth分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí);各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均不同程度受限,近端重于遠(yuǎn)端。右肘關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直畸形,局部腫脹且壓痛明顯,被動(dòng)活動(dòng)不能;雙下肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮,主動(dòng)與被動(dòng)伸展不能;雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈,活動(dòng)范圍受限,左側(cè)＞5°,右側(cè)＜5°。四肢肌力遠(yuǎn)端Ⅳ～Ⅴ級(jí),近端Ⅲ級(jí),右側(cè)肢體較左側(cè)略差。雙上肢腱反射活躍,雙下肢腱反射亢進(jìn),雙側(cè)踝陣攣(+),右側(cè)明顯;雙側(cè)病理征(+);雙側(cè)深淺感覺大致正常。共濟(jì)、平衡功能檢查不能進(jìn)行。

輔助檢查:①頭顱CT(2008年8月 11日):蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室,大腦前縱裂區(qū)兩側(cè)額葉積血,左側(cè)明顯(圖1);②全腦血管造影(DSA,2008年8月11日):大腦前交通動(dòng)脈瘤,大小約13.3×8.6 mm(圖2);③頭顱 CT(2008年8月 13日):前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后,左側(cè)額葉和頂葉缺血灶(圖3);④頭顱CT(2008年12月17日):前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后,雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大,腦室旁白質(zhì)片狀低密度(圖4);⑤右肘、雙髖關(guān)節(jié)X片(2009年3月27日):右肘關(guān)節(jié)異位骨化(圖 5);雙髖關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)疏松,左髖關(guān)節(jié)異位骨化(圖6);⑥雙下肢股內(nèi)側(cè)軟組織彩超(2009年3月28日):雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)肌層增厚,肌纖維腫脹,排列雜亂。

血液檢查(2009年3月27日):①血常規(guī):血紅蛋白107 g/L,紅細(xì)胞壓積 0.33,平均紅細(xì)胞血紅蛋白量 28.3 g,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 329 g/L;②血生化:總蛋白 57.3 g/L,白蛋白33.1 g/L,堿性磷酸酶 149 U/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.45 g/L,鈣 2.16 mmol/L,鐵 4.56 μ mol/L;③血沉:57 mm/h 。

影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查(2009年4月1日):充盈期膀胱測(cè)壓壓力不穩(wěn)定,灌注至52 ml出現(xiàn)膀胱無抑制性收縮及漏尿,繼續(xù)灌注膀胱間斷收縮、漏尿,261 ml停止灌注,囑其仰臥位用力排尿,無尿液排出。殘余尿50 ml。診斷:神經(jīng)原性下尿路功能障礙,尿失禁,逼尿肌過度活動(dòng),膀胱順應(yīng)性下降,膀胱測(cè)壓容積減小,膀胱頸部分開放,未見膀胱輸尿管返流。

康復(fù)診斷:①蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期,大腦前交通動(dòng)脈瘤破裂,動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后,繼發(fā)性腦梗死,腦積水,腦室腹腔分流術(shù)后,高血壓3級(jí)極高危組;②雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,廢用綜合征,異位骨化,認(rèn)知功能障礙,小便失禁,壓瘡(淺Ⅱ°);③日常生活完全依賴;④社會(huì)參與能力喪失。

治療:鹽酸乙哌立松50 mg,2/d、鹽酸替扎尼定 2 mg,2/d起始,逐漸增加劑量;鈣爾奇D 1200 mg,1/d;氨糖美辛腸溶片100 mg,1/d;舍尼亭2 mg,2/d及可多華 4 mg,1/d;石杉?jí)A甲100 μ g,2/d口服;依降鈣素注射液1 ml肌注,2/周;同時(shí)間歇導(dǎo)尿4/d。根據(jù)患者的功能障礙,申請(qǐng)運(yùn)動(dòng)療法(physical therapy,PT)、作業(yè)療法(occupational therapy,OT)、理療、語言治療(speech therapy,ST)及認(rèn)知的評(píng)定和治療。

2 討論

2.1 初期評(píng)定會(huì)

時(shí)間:2009-04-03

參加人員:主任醫(yī)師、主管醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)療法師、作業(yè)療法師、言語治療師、認(rèn)知科醫(yī)師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員。

主管醫(yī)師:該患者原發(fā)病為前交通動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血,病程中發(fā)生繼發(fā)性血管痙攣性梗死、腦積水和顱內(nèi)感染。目前存在的主要功能障礙有:①四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙;②認(rèn)知能力下降;③小便失禁;④壓瘡等。

根據(jù)患者的病史和病情變化分析,考慮功能障礙的原因和相應(yīng)處理如下:四肢嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙與關(guān)節(jié)屈曲攣縮、異位骨化、肌肉痙攣等廢用綜合征有密切關(guān)系。其中,四肢關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮和痙攣與長(zhǎng)期意識(shí)障礙,肢體長(zhǎng)期制動(dòng),未進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。右肘關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)屈曲畸形與長(zhǎng)期制動(dòng)或肌肉關(guān)節(jié)損傷有關(guān);現(xiàn)關(guān)節(jié)功能已喪失,主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均不能,如經(jīng)6～12個(gè)月治療,異位骨化穩(wěn)定,X線檢查骨化組織界限清楚,有明確皮質(zhì)樣骨形成,血沉及堿性磷酸酶正?；蚧菊：?可考慮行手術(shù)切除。左髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)輕度異位骨化,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度受限,因此,右肘和左髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要輕柔,避免暴力牽拉損傷。腦卒中后患者多表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直模式,但該患者為雙下肢屈曲畸形。這可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液循蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)脊髓下端,刺激腰骶神經(jīng)根,患者為減痛而采取雙下肢屈曲姿勢(shì)有關(guān);還與患者未進(jìn)行早期康復(fù),未采取良肢位保持有關(guān)?；颊叽笸葍?nèi)側(cè)皮下軟組織腫脹,考慮與家屬活動(dòng)關(guān)節(jié)及牽拉肌肉用力不當(dāng),導(dǎo)致肌肉、肌腱、筋膜等組織損傷有關(guān)?；颊哂忻黠@的骨質(zhì)疏松,一方面與年齡有關(guān),更為重要的是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,即患者病后長(zhǎng)期臥床,肢體制動(dòng),導(dǎo)致骨鈣流失。認(rèn)知障礙與額頂葉皮質(zhì)損害有關(guān);患者小便失禁與額頂葉受損及腰骶神經(jīng)根受刺激有關(guān);壓瘡與長(zhǎng)期不動(dòng)及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)師:患者身高1.72 m,體重62 kg,血生化及血常規(guī)檢查總蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均低,表明患者營(yíng)養(yǎng)不良,攝入不足。根據(jù)目前患者體質(zhì)及活動(dòng)量,建議每日熱量總攝入量1700 kCal,其中蛋白占 18%～20%,脂肪占25%～30%,其余熱量由碳水化合物提供?；颊咻p度缺鐵性貧血,飲食中可多予以紅肉及新鮮果蔬補(bǔ)充鐵質(zhì)。患者血鈣偏低,可補(bǔ)充高鈣食品,如蝦皮,牛奶等。

理療師:患者四肢肌張力顯著增高且四肢各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍(range of movement,ROM)不同程度受限,嚴(yán)重影響了運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力?？稍囆腥須馀菰u流治療,以促進(jìn)血循環(huán),降低肌張力,維持及擴(kuò)大關(guān)節(jié)ROM。但是患者目前臀部有壓瘡,要等壓瘡?fù)耆虾蠓娇尚兴?。水療后即可安排PT治療,通過手法充分緩解肌張力,擴(kuò)大ROM。

PT 師:患者四肢關(guān)節(jié) ROM 受限,髖屈曲左90°、右100°;髖伸展雙側(cè) 0°;髖內(nèi)旋左 30°、右 20°;髖外展 20°、外旋 30°;左側(cè)髖、右側(cè)肘關(guān)節(jié)異位骨化;全身肌張力較高;右側(cè)上下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)力弱,左側(cè)上下肢有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)但運(yùn)動(dòng)功能稍差;不能獨(dú)自翻身,不能從床上坐起,坐位平衡差,不能站立。具體擬采取的治療方法是:①被動(dòng)活動(dòng),維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低肌張力;②左側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;③搭橋訓(xùn)練;④坐位平衡訓(xùn)練;⑤起立床站立。

OT師:患者雙上肢多關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,雙肩前屈45°、后伸5°、外展60°;右肘屈曲伸展均為 0°;右腕背屈 15°。雙上肢廢用性萎縮,右肘異位骨化,右側(cè)肩肘無主動(dòng)運(yùn)動(dòng),日常生活活動(dòng)能力(activities of daily life,ADL)低下,生活需他人幫助,雙手有震顫。具體擬采取的康復(fù)治療:①被動(dòng)ROM訓(xùn)練;②撿麻將牌練習(xí);③雙手配合訓(xùn)練;④ADL動(dòng)作指導(dǎo),如左手進(jìn)食等。

ST師:患者自發(fā)語中間型,可對(duì)日常話題進(jìn)行簡(jiǎn)單交流,口語聽理解一步指令正答率100%,二步指令正答50%,三步指令不能完成,書面語單詞正答100%,句子正答25%,手語理解100%,口語表達(dá)、命名、復(fù)述及描述正答率 100%,書寫不能,手語表達(dá)不能考慮與手的運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向障礙?；颊哐哉Z不符合失語癥診斷,建議從認(rèn)知功能訓(xùn)練著手。

認(rèn)知科醫(yī)師:經(jīng)認(rèn)知測(cè)查,患者洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)44分,存在問題是重度時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙,重度左右失認(rèn),重度結(jié)構(gòu)性失用,重度思維障礙,記憶障礙,注意障礙,失算以及意念運(yùn)動(dòng)性失用。治療方法是針對(duì)以上問題結(jié)合日常生活內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。

康復(fù)護(hù)士:患者ADL評(píng)分10分,存在的護(hù)理問題是廢用綜合征,皮膚完整性受損。擬給予的護(hù)理措施是:①給予正確的良肢位擺放及體位交換指導(dǎo);②給予患者雙手上舉訓(xùn)練指導(dǎo),每日2～3次,每次10～15個(gè);③搭橋訓(xùn)練,每日3～4次,每次10～15個(gè);④保持受損處皮膚清潔干燥。患者有尿失禁,指導(dǎo)家屬避免讓患者皮膚受潮,右臀受損處給予換藥處理。

主任醫(yī)師:本患者的功能障礙雖多,但除認(rèn)知障礙、小便障礙和右側(cè)肢體肌力減退與腦實(shí)質(zhì)損傷有關(guān)外,其他大多數(shù)功能都可歸屬于廢用綜合征和誤用綜合征的范疇。

所謂廢用綜合征,指的是由于機(jī)體處于不活動(dòng)狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)性功能障礙,如骨質(zhì)疏松、肌肉廢用性萎縮、肌肉關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)周圍炎、異位骨化、壓瘡等。本患者蛛網(wǎng)膜下腔出血治療過程中雖遺留有四肢活動(dòng)不利,但患者雙手及雙足等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能明顯好于近端關(guān)節(jié),與腦實(shí)質(zhì)受損后后運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)不一致,而且腦實(shí)質(zhì)內(nèi)并沒有運(yùn)動(dòng)障礙的原發(fā)責(zé)任病灶?？紤]這些障礙與患者長(zhǎng)期住監(jiān)護(hù)室,肢體長(zhǎng)期不活動(dòng),未早期康復(fù)治療有關(guān)。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果,制動(dòng)30日即可產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)變性,關(guān)節(jié)軟骨增厚及破壞,關(guān)節(jié)囊收縮。臨床研究顯示,絕對(duì)臥床2個(gè)月肌容積將減少一半。如果在發(fā)病早期能對(duì)患者采取良肢位擺放,定時(shí)變換體位,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等早期康復(fù)措施,就可避免這些廢用綜合征。

患者雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)肌群痙攣腫脹及右肘、左髖關(guān)節(jié)周圍異位骨化,為常見的因康復(fù)治療方法不當(dāng)造成的誤用綜合征?？紤]與家屬或陪護(hù)人員自行活動(dòng)關(guān)節(jié)及牽拉肌肉時(shí)手法粗暴、過度用力,導(dǎo)致局部軟組織損傷、組織液滲出或淤血腫脹,繼之軟組織機(jī)化、纖維化,如有鈣質(zhì)沉積可導(dǎo)致異位骨化的發(fā)生有關(guān)。

在康復(fù)治療方面,同意主管醫(yī)師和各位治療師的治療計(jì)劃,需特別強(qiáng)調(diào)的是,防治骨質(zhì)疏松除高鈣飲食和補(bǔ)充鈣劑外,更為重要的是保證每天至少2小時(shí)負(fù)重訓(xùn)練,以減少骨鈣流失?；颊唠p膝屈曲攣縮無法站立,可先利用站立床進(jìn)行站立;也可在充分被動(dòng)活動(dòng)張力降低后,用膝夾板固定雙膝,保持雙膝盡量處于伸展位,逐漸糾正屈曲攣縮。患者四肢多處關(guān)節(jié)攣縮并骨質(zhì)疏松,可給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要避免過度及暴力牽拉,以免加重?fù)p傷,尤其對(duì)于右肘關(guān)節(jié)及雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌群時(shí)動(dòng)作要輕柔?；颊咧w功能障礙嚴(yán)重,康復(fù)治療預(yù)后差。近期康復(fù)目標(biāo)是緩解肌張力,維持和擴(kuò)大四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高坐位平衡能力,改善左上肢運(yùn)動(dòng)功能,改善認(rèn)知功能,提高日常生活活動(dòng)能力。遠(yuǎn)期目標(biāo)是日常生活活動(dòng)大部分依賴,回歸家庭。

2.2 中期評(píng)定會(huì) 參加人員和形式同前。

2.3 末期評(píng)定會(huì)(摘要) 按初評(píng)的治療方案,經(jīng)過2個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后,患者的病情變化如下:營(yíng)養(yǎng)不良糾正,血清總蛋白62.6 g/L,白蛋白 37.2 g/L,體重增加4 kg,血鈣值增高至 2.30 mmol/L,四肢肌肉較前飽滿,除右肘關(guān)節(jié)外其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)度改善,右肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕,軀干及四肢的肌張力較前降低,可獨(dú)立保持坐位,左上肢運(yùn)動(dòng)功能提高,可使用左手獨(dú)自用勺進(jìn)食,雙下肢髖膝屈曲攣縮明顯改善,可自行伸膝,用膝夾板固定在1人輔助下可靠墻站立。認(rèn)知能力有所改善,言語交流能力提高,言語持續(xù)現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。壓瘡治愈。小便失禁改善不明顯。