劉立明,甕長水,賈建軍,王娜,聶永慧

老年人腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約37%～78%[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,容易導(dǎo)致肺炎、營養(yǎng)障礙、脫水等并發(fā)癥,影響其功能恢復(fù),增加殘疾率及病死率。80歲以上的高齡老年患者,由于年齡原因,其身體狀況較差,腦卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后更差[2]。目前,神經(jīng)肌肉電刺激逐漸成為吞咽障礙的重要治療手段之一[3-4]。目前國內(nèi)多采用德國Vocastim吞咽言語治療儀治療[4]。我們將Vocastim吞咽言語治療儀用于治療80歲以上老年人腦卒中后的吞咽障礙。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年5月～2009年4月,本院門診和病房收治80歲以上的高齡老年腦卒中后吞咽障礙患者17例,均為男性,年齡80～95歲,平均 87.8歲。其中12例為急性腦梗死患者,5例為腦梗死后遺癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診;②以“吞咽困難臨床篩選系統(tǒng)”[6]為腦卒中后吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡≥80歲,臨床主訴均有飲水嗆咳,進(jìn)食困難等吞咽障礙,意識(shí)清楚,可配合檢查和治療,無并發(fā)失語及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)中、重度認(rèn)知障礙或失語癥,不能配合評(píng)估和治療;②同時(shí)患有腫瘤;③心臟安置金屬架或起搏器者;④生命指標(biāo)不穩(wěn)定;⑤并發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病。

1.2 評(píng)估方法 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[7]、吞咽障礙程度分級(jí)[8],吞咽能力評(píng)價(jià)方法[8]和Vocastim(德國菲茲曼)吞咽言語診治儀適應(yīng)性系數(shù)4種評(píng)估方法。前3種均有較好的重測(cè)信度(0.75～0.87)和評(píng)定者間信度(0.257～0.665)[9]。適應(yīng)性系數(shù)是吞咽言語診斷治療儀自帶的評(píng)估系統(tǒng),將正極置于第7頸椎處,負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間,固定后啟動(dòng)儀器開始診斷。通過觀察頸部、喉咽部神經(jīng)肌肉對(duì)方波脈沖和三角形波脈沖的敏感度(A值和B值),通過公式α=B/A得到α值(適應(yīng)性系數(shù))。

這4種評(píng)估方法可以對(duì)高齡老年的吞咽困難的分級(jí)和預(yù)后有較準(zhǔn)確的評(píng)估,而且操作簡(jiǎn)便,適用于高齡老年吞咽困難的評(píng)估。目前臨床所用的較公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)電視X線吞咽功能檢查(VFSS)[10],由于其測(cè)試程序復(fù)雜,需要吞咽3種形態(tài)的鋇劑,并需要患者較長時(shí)間維持一定的姿勢(shì),高齡老年人很難配合,故未選用。

1.3 治療方法 17例患者均在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,進(jìn)行吞咽言語治療儀配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療。診斷后,選擇 INDICAT(處方)功能,病癥選擇 DYSPHAGIA(吞咽障礙)。預(yù)熱電刺激7 min,T/R偏癱肌肉訓(xùn)練15 min,刺激時(shí)間(T)為1 s,休息時(shí)間(R)為3 s,電流強(qiáng)度以患者適應(yīng)并能見到有吞咽動(dòng)作為最佳。刺激同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。手動(dòng)刺激5 min,在主動(dòng)吞咽食物的同時(shí)按刺激按鈕,進(jìn)行電刺激。食物的質(zhì)和量及吞咽的次數(shù)視患者表現(xiàn)逐步調(diào)整。臨床治療時(shí)間為27 min/次,1次/d,共20次。必要時(shí)結(jié)合咽部冷刺激與空吞咽,用冰凍檸檬棒刺激軟腭、舌根及咽后壁等方法。

2 結(jié)果

患者治療后,洼田氏飲水試驗(yàn)、吞咽障礙程度分級(jí)、吞咽能力評(píng)價(jià)方法和適應(yīng)性系數(shù)α值均有顯著改善(P＜0.001)。見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

80歲以上的高齡老年人,因其認(rèn)知能力、心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)較差,腦卒中后功能恢復(fù)較慢[11],康復(fù)訓(xùn)練的依從性也差。而電刺激作為吞咽障礙的重要治療手段,對(duì)于患者無損傷,治療時(shí)間短,容易被老年患者所接受。本研究結(jié)果顯示,采用Vocastim-Master吞咽言語診治儀進(jìn)行吞咽訓(xùn)練與實(shí)時(shí)電刺激結(jié)合治療可以有效地改善80歲以上高齡老年腦卒中患者的吞咽障礙情況。與以往的研究結(jié)果[3-4]一致。

在本研究中采用Vocastim-Master吞咽言語診斷治療儀,將吞咽訓(xùn)練與實(shí)時(shí)電刺激結(jié)合在一起,運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估和治療。其機(jī)理是使低頻或中頻脈沖電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化,使肌肉群受到電流刺激后產(chǎn)生局部肌肉收縮:咽縮肌群收縮與擴(kuò)張可使食物進(jìn)入食道;以適量的食物進(jìn)行訓(xùn)練,主動(dòng)吞咽與被動(dòng)刺激相結(jié)合,能重新建立吞咽反射的皮層控制功能;同時(shí),可促使組織血液循環(huán)改善,改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,防止咽部肌肉萎縮,改善和恢復(fù)吞咽功能[1,3]。吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑的原理,通過口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),可促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán),改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。

本研究的不足主要是樣本量較小,未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),尋求更適合高齡老年吞咽障礙患者的評(píng)定方法,進(jìn)一步明確Vocastim-Master吞咽言語診治儀配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的效果是今后的研究方向。

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