宋新杰,黃可飛,王擁軍

近年來國內外的循證醫(yī)學研究結果顯示,踝臂指數(shù)(ankler-brachial index,ABI)降低與心腦血管疾病顯著相關。ABI逐漸成為動脈粥樣硬化新的危險預測因子,其臨床應用價值在國外已得到廣泛認可[1]。Papamicheal等發(fā)現(xiàn),ABI與冠狀動脈、頸動脈及股動脈粥樣硬化的病變程度明顯相關,提示ABI可以反映全身普遍的動脈粥樣硬化程度[2]。本研究觀察ABI對缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄程度的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2006年12月～2007年12月在天壇醫(yī)院神經內科住院的行腦動脈造影的急性缺血性腦卒中患者243例。入選標準:①發(fā)病7 d內的急性缺血性腦卒中患者,包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死患者,診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的“各類腦血管疾病的診斷要點”,并經頭顱CT或磁共振成像檢查證實;②年齡≥40歲;③無嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病;④神志清楚,能配合完成臨床各項臨床檢查;⑤征得患者及家屬同意。排除標準:①其他類型腦卒中,包括腦出血,蛛網膜下腔出血,腦腫瘤、靜脈竇血栓形成和腦血管畸形等引起的卒中;②存在嚴重的全身性疾病,包括膠原病、內分泌和代謝紊亂(不包括糖尿病)、嚴重感染、嚴重肝硬化、腫瘤、腎病;③有意識障礙或癲癇;④已行動靜脈溶栓、腦動脈支架植入術或下肢血管重建術;⑤因截肢、外傷等原因不宜或不能測量ABI的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 收集患者的一般資料及實驗室檢查資料,包括患者的年齡、性別、個人史、既往病史、血脂、C-反應蛋白、纖維蛋白原等。

1.2.2 腦血管造影 本研究243例患者因診斷及治療目的行全腦血管造影檢查,均經股動脈插管進行腦血管造影,病變血管的狹窄程度由兩位神經介入?？漆t(yī)師判斷。以狹窄程度分組,如同時存在多根血管狹窄的,按照狹窄程度最重的血管入組。腦血管造影血管狹窄程度依據(jù)北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術實驗法(NASCET)分級[3]:①正常;②內徑減少≤49%(輕度狹窄);③內徑減少50%～69%(中度狹窄);④內徑減少70%～100%(重度狹窄)。

1.2.3 ABI測量與計算 使用8 MHz手持超聲探頭(儀器型號:COMPANION Ⅲ),血壓計袖帶寬10 cm,長40 cm(維迪公司),采用美國心臟協(xié)會(AHA)推薦的方法。踝臂指數(shù)是踝部動脈收縮壓和雙側肱動脈收縮壓的最高值之比。正常參考值1.0～1.4,ABI≤0.9為異常,與金標準血管造影對比,這一診斷標準的敏感性為95%,特異性為99%[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示,組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher's確切概率法;計量資料以(±s)表示,組間比較采用等方差兩獨立樣本的t檢驗;對ABI預測價值的評價采用接受者操作特性(ROC)曲線。

2 結果

2.1 基本資料 本組男性194例(79.8%),女性49例(20.2%),平均年齡(61.2±10.5)歲。按照顱內動脈狹窄程度分組,因為正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組的病例數(shù)較少,故將3組合并為非嚴重病變組,重度狹窄組為嚴重病變組。如表1所示,兩組間除高血糖外,年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、冠心病、高血壓、生化指標等危險因素與腦動脈狹窄程度均無關(P＞0.05)。

2.2 ABI 非嚴重病變組ABI(1.08±0.18),與嚴重病變組ABI(1.04±0.18)比較,無顯著性差異(F=0.00,P=0.986)。

2.3 ABI對重度腦血管狹窄的預測價值分析 對重度狹窄組患者依據(jù)ABI值分層,分別計算不同ABI截斷值對血管重度狹窄的靈敏度、特異度和準確率。結果顯示,以ABI≤0.9作為截斷值預測腦供血動脈重度狹窄的特異性為 84.6%,靈敏度為 16.8%。見表 2。ABI對重度血管狹窄預測價值的ROC曲線下面積為(0.591±0.046)(P＜0.05),95%CI=0.500～0.681。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,同時累及冠狀動脈、腦動脈、外周動脈等多處血管床。腦卒中、冠心病、下肢周圍動脈疾病等動脈粥樣硬化病變之間的關系是共存的而不是孤立的,它們都是血管床存在動脈粥樣硬化的證據(jù)。ABI的研究多集中在周圍血管病的診斷及冠心病研究方面。Otah等[5]對120例冠狀動脈造影患者進行了研究,結果顯示:ABI≤0.9在冠脈造影正常、單雙支病變、三支病變患者中所占比例分別為7%、33%、60%(P=0.0001),ABI≤0.9對預測左主干和三支病變的敏感性和特異性分別為85%和77%。ABI≤0.9能夠較特異性地預測冠狀動脈三支和左主干病變。

近年來,ABI在缺血性腦卒中患者中的臨床應用價值逐漸受到重視。目前研究顯示,ABI不僅是診斷下肢外周動脈疾病的簡單、有效、無創(chuàng)的方法,而且是缺血性腦卒中的獨立預測因子。Abbott研究顯示,ABI≤0.9的人群中,腦栓塞的發(fā)生率為41.6%,ABI與缺血性腦卒中的發(fā)生率呈線性負相關[6]。另外國內有研究顯示,缺血性腦卒中患者ABI與顱內動脈狹窄程度顯著相關,ABI＜0.9對預測腦動脈狹窄有較高的特異度和敏感度[7]。

本研究共有243例缺血性腦卒中患者行腦血管造影,非嚴重病變組與嚴重病變組之間除血糖外,其他因素如年齡、性別、BMI、吸煙、冠心病、高血壓、生化指標等危險因素與腦動脈狹窄程度均無關;兩組間ABI無顯著性差異。其原因考慮可能與以下因素有關:①本研究入組患者大多數(shù)是以治療目的而行血管造影檢查,所以大多數(shù)患者血管狹窄程度較重,入組患者存在樣本的偏移,可能會影響ABI與狹窄程度的相關性研究結果;②入組的患者中78.6%顱內動脈狹窄程度大于70%,提示動脈粥樣硬化嚴重;在嚴重動脈粥樣硬化狹窄的患者,由于動脈壁廣泛鈣化,當袖帶壓力超過動脈壓時動脈仍不能關閉,所測得的壓力明顯增高,ABI亦相應增高或正常[8]。還需進一步擴大樣本量進行研究。

進一步對重度血管狹窄組患者進行的研究表明,以ABI≤0.9作為截斷值預測腦供血動脈重度狹窄的特異性較高,但是靈敏度低。

ABI測量完全無創(chuàng)、簡單易行,對測量條件要求較低,而且費用低廉,并且操作者間重復性好,已經廣泛應用于冠狀動脈狹窄嚴重程度的預測。但是對于顱內動脈狹窄的預測價值還需進一步探討。

表1 患者的基本資料(n)

表2 不同ABI分層對重度腦動脈狹窄的預測價值

[1]Resnick HE,Lindsay RS,M cGrae McDermott M,et al.Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality.The Strong Heart Study[J].Circulation,2004,109:733-739.

[2]Papamicheal CM ,Lekakis JP,Stamatelopoulos KS,et al.Ankle brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease[J].Am J Cardiol,2000,86(6):615-618.

[3]姜衛(wèi)劍,王擁軍,戴建平.缺血性腦血管病血管內治療手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[4]Hirsch AT,Criqui M H,Treat Jacobson D,et al.Peripheral arterial diseased etection,awareness,and treatment in primary care[J].JAMA,2001,286:1317-1324.

[5]Otah KE,Madan A,Otah E,et al.Usefulness of an abnormal anklebrachial index to predict presence of coronary artery disease in African-Americans[J].Am J Cardiol,2004,93:481-483.

[6]Abbott RD,Rodriguez BL,Petrovitch H,et al.Ankle-brachial blood pressure in elderly men and the risk of stroke:T he Honolulu Heart Program[J].J Clin Epidemiol,2001,54:973-978.

[7]謝瑛,賈建平.踝臂指數(shù)對缺血性腦卒中顱內動脈狹窄程度的預測價值[J].中國醫(yī)學導報,2007,4(2):28-29.

[8]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg,2000,31(1Pt2):S1608-S1621.