甘照儒,石麗華,蔡超群,謝智光,徐英妹,劉海朋,桑櫟楠

腦梗死是高發(fā)病率及致殘率的疾病,盡管近幾十年國內(nèi)外對腦梗死進行了大量研究,但其預(yù)后仍相當(dāng)差,存活者中50%～70%患者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾。早期康復(fù)是腦卒中偏癱的基本治療手段之一,目前對腦梗死病理生理過程中的炎癥反應(yīng)也引起了廣泛關(guān)注。本研究探討早期康復(fù)治療與腦梗死炎癥反應(yīng)及功能預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2009年12月本院神經(jīng)內(nèi)科住院腦梗死患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],且經(jīng)頭顱CT或MRI證實為頸內(nèi)動脈系的腦梗死者;②初次發(fā)病,病程≤7 d,病情基本穩(wěn)定,無明顯并發(fā)癥;③偏癱肢體肌力≤Ⅲ級(徒手肌力檢查法)。排除標(biāo)準(zhǔn):①短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦干及小腦梗死;②明顯的智力及意識障礙,完全性失語和感覺性失語;③并發(fā)急性心肌梗死、血液病、嚴(yán)重感染、活動性肺結(jié)核、肝腎功能嚴(yán)重損害、上消化道大出血、2型糖尿病;④病程＞7 d,病情輕,偏癱肢體肌力＞Ⅲ級。

將160例患者依隨機表法隨機分為康復(fù)治療組和對照組。康復(fù)治療組80例,其中男性36例,女性44例;年齡 44～83歲,平均(64.6±7.6)歲;梗死部位:額葉5例,頂葉3例,基底節(jié)區(qū)58例,丘腦 14例;左側(cè)偏癱33例,右側(cè)偏癱47例;肌力:0～ Ⅰ級 32例,Ⅱ～ Ⅲ級48例;發(fā)病至開始康復(fù)時間:≤3 d 34例(其中肌力0～Ⅰ級15例,Ⅱ～Ⅲ級19例),4～7 d 46例(其中肌力0～Ⅰ級 18例、Ⅱ～Ⅲ級28例)。對照組80例,其中男性39例,女性41例;年齡 41～84歲,平均(63.9±7.9)歲;梗死部位:額葉7例,頂葉5例,基底節(jié)區(qū)56例,丘腦12例;左側(cè)偏癱35例,右側(cè)偏癱45例;肌力:0～Ⅰ級34例,Ⅱ～Ⅲ級46例;發(fā)病至開始康復(fù)時間:≤3 d 37例(其中肌力0～Ⅰ級17例,Ⅱ～Ⅲ級20例),4～7 d 43例(其中肌力0～Ⅰ 級21例,Ⅱ～Ⅲ級22例)。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病情程度及發(fā)病至入院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后根據(jù)不同病情采用藥物治療,如甘露醇、血栓通注射液、胞二磷膽堿、維生素類等藥;不用溶栓藥及針灸等治療。康復(fù)治療組在一般藥物治療基礎(chǔ)上進行早期康復(fù)介入治療,自入院后第1天或病情穩(wěn)定后即開始。具體治療方法為:①軟癱期治療:a.被動體位治療:包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位的抗痙攣體位等;b.感覺性刺激(以Rood法為主);c.利用不對稱的緊張性頸反射、腰反射誘發(fā)患肢肌張力;d.利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動誘發(fā)肌張力;e.主動體位轉(zhuǎn)換;f.快速刺激三角肌;g.“放置-保持”與“推-拉”技術(shù);h.盡早站立;②痙攣期治療:雙橋或單橋運動、下肢和上肢的控制能力訓(xùn)練,以及獨立完成坐、臥位轉(zhuǎn)換、坐位平衡、站位平衡等,盡量使患側(cè)負重;③改善期治療:進行日常生活活動(ADL)訓(xùn)練,手、上肢的精細活動采用針對性作業(yè)療法。以上訓(xùn)練為康復(fù)治療師每日以一對一方法指導(dǎo)訓(xùn)練2次,重復(fù)項目可由患者自己或在家人監(jiān)督幫助下完成。每周5 d,每天2次,每次20～30 min,強度以患肢肌肉有酸脹感或不適為主。共8周。

1.3 評定方法 由專人對患者在治療前和治療后1、2、4、8周采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞腦卒中評定表(MESSS)[2]進行神經(jīng)功能評價。對所有受試患者在治療前及治療后1、2、4、8周清晨采集空腹靜脈血進行超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-1(IL-1)和白細胞介素-6(IL-6)測定。hs-CRP采用散射比濁法,IL-1、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,試劑購自北京晶美生物技術(shù)公司。療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照1995年全國第四次腦血管病會議制定的評分方法[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析用SPSS 10.0軟件處理。計量資料以(±s)表示,兩組間比較用t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 康復(fù)組基本治愈8例,顯著進步30例,進步30例,無變化9例,惡化3例,總有效率85%;對照組基本治愈5例,顯著進步28例,進步23例,無變化20例,惡化4例,總有效率70%(P＜0.05)。

2.2 MESSS、hs-CRP 、IL-1、IL-6比較 康復(fù)組治療后4、8周時外周血 hs-CRP、IL-1、IL-6水平及 MESSS評分均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后 MESSS、hs-CRP、IL-1、IL-6比較(n=80)

3 討論

隨著對急性腦梗死病理生理機制的深入研究,炎癥反應(yīng)引起了廣泛關(guān)注。近年來,大量的實驗證據(jù)表明,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損傷后的炎癥反應(yīng),除產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用外,還具有神經(jīng)保護作用,炎癥反應(yīng)在一些CNS損傷實驗?zāi)Ｐ椭性黾咏M織損傷,而在另一些實驗?zāi)Ｐ椭袇s發(fā)揮神經(jīng)保護和促進修復(fù)作用[3]。hs-CRP、IL-1、IL-6作為反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥的靈敏度高的炎癥標(biāo)志物,在腦梗死的形成及進展中起關(guān)鍵性的作用。實驗性腦卒中的研究結(jié)果證實,局部腦缺血后2 h腦組織出現(xiàn)病理性改變,直接導(dǎo)致炎癥介質(zhì)IL-1、IL-6的釋放。臨床結(jié)果也顯示,梗死面積較大的患者,其體內(nèi)IL-6及CRP的水平明顯增高[4]。

早期康復(fù)是腦卒中偏癱的基本治療手段之一。動物及臨床研究均表明,缺血性腦卒中患者如發(fā)病后能及時進行康復(fù)訓(xùn)練,可明顯促進受損神經(jīng)功能恢復(fù),但其具體機制目前尚未完全清楚[5]。近年來,多數(shù)學(xué)者贊同神經(jīng)系統(tǒng)可塑與功能重組學(xué)說是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后神經(jīng)功能康復(fù)的理論基礎(chǔ)[6]。腦損傷后的免疫應(yīng)答在腦可塑性中可能發(fā)揮重要作用,其主要的免疫細胞為巨噬細胞和膠質(zhì)細胞,它們釋放的細胞因子參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)與再生過程[7]。有文獻報道,康復(fù)運動還可減少IL-6、IL-8和單核細胞趨化蛋白-1,抑制其向內(nèi)皮的聚集[8]。認為康復(fù)運動的抗炎作用可能與增加內(nèi)皮一氧化氮的釋放及抑制甲羥戊酸源性代謝物有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,早期康復(fù)可更有效地促進急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù),其機制可能與調(diào)節(jié)IL-1、IL-6等炎癥因子的表達并減輕神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。但具體機制仍有待進一步探討。

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