趙名娟,張金濤,周翠玲,蔡榮榮

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指發(fā)生于大腦、小腦、腦干、軟腦(脊)膜、脊髓和眼,而無全身其他淋巴結(jié)和淋巴組織浸潤的非霍奇金淋巴瘤(NHL),這是一種罕見的浸潤性、多源性惡性腫瘤[1],約占所有顱內(nèi)腫瘤的1%[2]。由于此病發(fā)病率低、臨床癥狀復(fù)雜多樣、影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,導(dǎo)致臨床診治經(jīng)驗(yàn)不足,嚴(yán)重影響著患者預(yù)后。現(xiàn)將本院近期收治的1例疑似PCNSL的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對該病的診斷和治療作簡單的討論。

1 病例簡介

患者女,78歲,因“嗜睡、進(jìn)行性智力下降,右側(cè)肢體無力13天”于2009年12月～2010年6月多次在本院治療?；颊哂?009年12月13日出現(xiàn)嗜睡,午飯后隨即入睡直至傍晚醒來,伴有智力下降,偶有飲水嗆咳,肢體活動(dòng)靈活,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無言語障礙、吞咽困難,無意識障礙及大小便失禁,于2009年12月26日于本院首次就診。行顱腦磁共振(MRI)檢查示:雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、胼胝體區(qū)、中腦大腦腳區(qū)及橋腦區(qū)多發(fā)性長 T1長 T2信號(圖1)。于2009年12月28日住院治療?；颊呒韧鶡o重大疾病史、無艾滋病史、無器官移植病史、無先天性免疫缺陷病史,有2型糖尿病史、高血壓病1級病史10年,平素血糖、血壓控制好。

查體:T:36.5℃,P:76/min,R:19/min,BP:130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。精神淡漠,全身各淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識清,精神差,言語清晰,計(jì)算力、記憶力、定向力、認(rèn)知力下降,右手指鼻試驗(yàn)陽性,余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院初步診斷:嗜睡原因待查:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤;②肉芽腫性血管炎;③膠質(zhì)瘤。入院簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)20分(大學(xué)學(xué)歷)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、甲功五項(xiàng)、癌胚抗原(CEA)、鐵蛋白、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕病系列、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體未見異常。胸部CT及腹部超聲未見其他部位占位病灶及腫大淋巴結(jié)。2009年12月30日行顱腦M RI強(qiáng)化檢查示:雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)散在不規(guī)則強(qiáng)化,左側(cè)為重,邊界欠清,胼胝體亦有累及,左側(cè)側(cè)腦室略受壓,中線結(jié)構(gòu)居中(圖1d、圖 1e)。

圖1 入院時(shí)(前)MRI

家屬拒絕行腰穿、骨髓穿刺及腦組織穿刺活檢檢查。給予改善腦循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝、抗氧化、清除自由基及降壓、降糖等對癥支持治療。

患者于2010年1月8日出現(xiàn)小便失禁,智力較前下降,MMSE 16分。于2010年1月13日行顱腦M RI平掃及強(qiáng)化檢查示:①雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、胼胝體區(qū)、中腦大腦腳區(qū)及橋腦區(qū)多發(fā)性長 T1長 T2信號,較2009年12月26日MRI片比較,病灶明顯擴(kuò)大;②增強(qiáng)掃描示胼胝體區(qū)、左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶呈輕度強(qiáng)化,邊界不清,腦室系統(tǒng)形態(tài)尚可,中線結(jié)構(gòu)居中(圖2)。

經(jīng)301醫(yī)院、齊魯醫(yī)院專家會(huì)診及激素沖擊治療后,嗜睡、小便失禁明顯好轉(zhuǎn),智力下降較前好轉(zhuǎn),MMSE 22分。2010年1月30日復(fù)查顱腦 MRI檢查示:顱腦多發(fā)病變治療后復(fù)查,病灶較2010年 1月 13日M RI片減小(圖2)。2010年 1月30日診斷:腦病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能性最大)。于2010年2月8日好轉(zhuǎn)出院。

患者于2010年2月22日逐漸出現(xiàn)嗜睡較前加重,早飯后隨即入睡,智力進(jìn)行性下降,出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,右手持物不穩(wěn),行走時(shí)向右側(cè)偏斜,伴飲水嗆咳、小便失禁,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無聲音嘶啞及吞咽困難,于2010年2月25日第2次入院。

查體:T:36.2℃,P:78/min,R:19/min,BP:110/70 mm-Hg。精神淡漠,全身各淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識清,精神差,言語清晰,計(jì)算力、記憶力、定向力、認(rèn)知力下降,右側(cè)肢體肌力Ⅳ級,雙手指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性,余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。于2010年2月26日行M RI平掃及強(qiáng)化示:①顱腦多發(fā)病變治療后改變,病灶較2010年 1月 30日 M RI片明顯擴(kuò)大;②增強(qiáng)掃描顯示左側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)及中腦大腦腳區(qū)不均勻強(qiáng)化。左側(cè)側(cè)腦室受壓變形,中線結(jié)構(gòu)輕度右偏(圖2)。

再次給予激素及上述藥物治療,患者嗜睡曾一過性較前好轉(zhuǎn),但于2010年3月16日出現(xiàn)嗜睡明顯加重,叫醒后隨即入睡;出現(xiàn)進(jìn)食困難,右側(cè)肢體無力較前加重,并臥床。查體:昏睡狀態(tài),精神差,言語清晰,智力下降,右側(cè)肢體肌力Ⅲ級,雙手指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陽性,余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。于2010年3月17日行M RI平掃及強(qiáng)化示:①顱腦多發(fā)病變治療后改變,病灶較2010年2月26日M RI片無明顯變化(仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn)病灶略有擴(kuò)大);②增強(qiáng)掃描顯示胼胝體區(qū)、左側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、海馬區(qū)中腦大腦腳區(qū)及橋腦區(qū)病灶不均勻強(qiáng)化。左側(cè)側(cè)腦室受壓變形,中線結(jié)構(gòu)輕度右偏(圖2)。

圖2 入院后動(dòng)態(tài)MRI

請血液科、結(jié)核科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等全院相關(guān)科室集體病例討論,再次建議進(jìn)一步行腰穿、骨髓穿刺、腦組織活檢等檢查,家屬拒絕。在以上治療基礎(chǔ)上,加用脂肪乳、注射用復(fù)合輔酶、醒腦靜、甘露醇、速尿、肢體功能康復(fù)等綜合治療,患者病情仍進(jìn)行性加重。2010年3月24日患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,給予藥物維持血壓。

2010年3月27 日查體:T:36.7℃,P:70/min,R:19/min,BP:131/56 mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,精神萎靡,全身各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。心率70/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體:昏睡狀態(tài),精神不振,智力下降,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5 mm,對光反應(yīng)靈敏,四肢可見自主活動(dòng),肌力查不合作,右側(cè)巴氏征、查多克征陽性,左側(cè)陰性,余神經(jīng)系統(tǒng)查體不合作。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血常規(guī):血紅蛋白105 g/L,尿常規(guī)潛血3+,乳酸脫氫酶(LDH)803 U/L,肝功、腎功未見明顯異常。繼續(xù)給予以上藥物治療?；颊卟∏檫M(jìn)行性加重。于2010年4月14日出現(xiàn)意識不清,疼痛刺激不能喚醒;2010年5月7日患者出現(xiàn)肺部感染,考慮長期臥床、消耗、飲水嗆咳誤吸等有關(guān),給予抗感染、營養(yǎng)支持治療?；颊卟∏槿匀患又亍?010年5月12日出現(xiàn)低蛋白血癥,給予人血白蛋白治療;患者于2010年5月20日出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐,神經(jīng)系統(tǒng)查體:昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔不規(guī)則類橢圓形,右側(cè)直徑約3.0 mm,左側(cè)3.5 mm,對光反應(yīng)消失,四肢可見自主活動(dòng),肌力檢查不合作,右側(cè)巴氏征、查多克征陽性,給予甘露醇加強(qiáng)脫水治療。5月22日患者出現(xiàn)上消化道出血。血常規(guī):白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白進(jìn)行性下降;肝功:膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高,總蛋白、白蛋白進(jìn)行性下降;腎功:尿素、尿酸增高,電解質(zhì)紊亂。結(jié)合患者并發(fā)肺部感染、上消化道出血等,診斷多器官功能障礙綜合征。積極搶救治療。2010年6月1日15:00患者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停,血壓測不到,經(jīng)積極搶救治療1 h,無效死亡。

2 討論

PCNSL是神經(jīng)科臨床上較少見的疾病,由于其發(fā)病率低、病理檢查不完善、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、影像學(xué)檢查無特異性、診斷及治療經(jīng)驗(yàn)不足,給診治帶來困難。

本例患者特點(diǎn)為:①老年女性,隱襲起病,進(jìn)行性加重;②嗜睡、進(jìn)行性智力下降,逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、意識不清;③激素早期治療敏感:嗜睡、智力下降明顯減輕,顱腦磁共振及強(qiáng)化示病灶明顯縮小;④顱腦磁共振檢查病灶多發(fā)、呈團(tuán)塊狀或樹枝狀、非血管分布范圍,顳葉海馬與中腦大腦腳呈浸潤成片(圖3);⑤病程轉(zhuǎn)歸:復(fù)發(fā)緩解與激素治療同步,1個(gè)月后復(fù)發(fā)1次。文獻(xiàn)報(bào)道,PCNSL多呈團(tuán)塊形,有時(shí)腫瘤周圍可見“尖突征”,累及胼胝體呈蝶翼型,稱“蝶翼征(butterfly sign)”[3],與本例符合(2010-02-26及2010-03-17 FLAIR成像)。

文獻(xiàn)報(bào)道,85%PCNSL患者腦脊液蛋白升高,約50%能檢出腫瘤細(xì)胞[3]。Shenkier等認(rèn)為,80%PCNSL患者可通過立體定向穿刺活檢確診[4]。國內(nèi)報(bào)道,定向性活檢是診斷PCNSL的金標(biāo)準(zhǔn),活檢前忌用激素[5],因?yàn)榧に乜梢愿纳婆R床癥狀、導(dǎo)致病灶縮小[2]。但本例患者家屬拒絕腰穿、腦組織活檢等有創(chuàng)檢查,所以該例患者最終未能明確診斷。

PCNSL是顱內(nèi)高度惡性腫瘤,手術(shù)+放療、手術(shù)+化療或手術(shù)+放療+化療都是行之有效的治療手段[6]。Freilich認(rèn)為,該病自然生存期為3.3～5個(gè)月,并發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療加化療最長生存期為45個(gè)月[7]。研究顯示,影像學(xué)懷疑為PCNSL的患者,給予激素治療,癥狀改善、影像學(xué)病灶縮小,術(shù)后病理證實(shí)為PCNSL,因此激素可用于改善癥狀及診斷性治療[2]。應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇最佳治療方案,并最大限度地降低治療的副反應(yīng),延長患者的生存期、改善預(yù)后。

流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來PCNSL發(fā)病率有增高趨勢[8];且該病惡性程度高、進(jìn)展快、預(yù)后極差。這就要求我們?nèi)嬲莆赵摬〉呐R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn),盡可能完善腰穿及立體定向活檢等有創(chuàng)檢查,最大限度降低該病的誤診率,早期診斷,并進(jìn)行有效的綜合治療,以期延長患者的生存期、提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

圖3 中腦大腦腳MRI(FLAIR)

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