潘勇 楊力 馬顯杰 魯開化 彭湃 盧丙侖 韓巖 郭樹忠

葡萄酒色斑（Port-wine stain，PWS）是血管畸形的一種[1]。兒童患者通常采用脈沖染料激光進(jìn)行治療，但是并非完全可以治愈，成功率約為10%[2－3]；成人患者激光治療的效果更差[4]。對激光治療不敏感的患者，可能需要考慮外科治療。

Bakamjian[5]在1965年首次將胸三角皮瓣用于臨床。胸三角皮瓣取自鄰近面頸部的胸部區(qū)域，在色澤、質(zhì)地和手術(shù)操作的靈活性方面，都優(yōu)于其他遠(yuǎn)位皮瓣，所以一直用于面頸部創(chuàng)面的修復(fù)重建[6]。皮瓣的蒂部位于胸骨旁區(qū)，其遠(yuǎn)端可以延伸到肩部的三角肌區(qū)，因此可以用于修復(fù)頸部、下頜、口頰部和額面部的軟組織缺損創(chuàng)面[7]。如果缺損面積過大，需要皮片移植修復(fù)供瓣區(qū)。由于該皮瓣比較臃腫，需要安排后期的去脂手術(shù)。而擴(kuò)張的胸三角皮瓣可以克服上述的問題：首先，供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合；其次，皮瓣經(jīng)過擴(kuò)張后變薄，厚度類似于真皮下血管網(wǎng)皮瓣，更加接近面頸部皮膚厚度。自2007年至今，我們已經(jīng)應(yīng)用該皮瓣成功治療了11例成年的面頸部PWS患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2007年1月至2010年1月，共11例，均為面頸部葡萄酒色斑患者，年齡18～42歲；病變面積最大是18 cm×12 cm，最小10 cm×7 cm；1例應(yīng)用雙側(cè)胸三角皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其他患者均為單側(cè)皮瓣修復(fù)；供瓣區(qū)均直接拉攏縫合。外科治療前，患者曾通過激光或同位素進(jìn)行治療，但效果不佳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸三角皮瓣區(qū)域的擴(kuò)張器埋植

胸三角皮瓣的血供，主要來源于胸廓內(nèi)動脈的第二、三穿支，穿支的平均直徑是1.2 mm[8]。胸廓內(nèi)動脈在胸骨旁1個手指寬度的第二、三肋間隙穿出胸大肌，穿出肌肉進(jìn)入皮膚組織后的走行與皮瓣長軸平行，延伸到三角肌和胸大肌間溝[9]。在胸部，此動脈分支形成真皮下血管網(wǎng)，血管網(wǎng)的末端和胸肩峰動脈分支以及三角肌肌皮動脈分支相吻合[10－11]。皮瓣的內(nèi)側(cè)界（蒂部）在同側(cè)胸骨旁線旁開2 cm，外側(cè)界可達(dá)肩部三角肌區(qū)，上界在鎖骨下，下界在腋窩到第四、五肋骨水平。皮瓣的長度根據(jù)創(chuàng)面的大小決定。對于多數(shù)患者，皮瓣都延伸到三角肌區(qū)域的中外側(cè)，根據(jù)需要也可以繼續(xù)延伸而達(dá)到其外后方[12]。

術(shù)中使用的為600 mL或800 mL擴(kuò)張器。將擴(kuò)張器展平，放置于胸三角區(qū)域的皮膚表面，用美藍(lán)在擴(kuò)張器邊緣畫線，切口設(shè)計在鎖骨下緣，長度約為7～10 cm。手術(shù)剝離在深筋膜和胸大肌以及三角肌之間進(jìn)行，更確切地說，是在肌膜下進(jìn)行鈍性剝離。在剝離過程中不能損傷胸廓內(nèi)動脈的穿支血管，這些穿支血管位于同側(cè)的胸骨旁線旁開2 cm處；也不要損傷胸肩峰動脈和胸大肌三角肌間溝中的頭靜脈。擴(kuò)張器展平后放入剝離好的腔隙，導(dǎo)管和擴(kuò)張壺置于鎖骨上區(qū)的皮下組織內(nèi)。在擴(kuò)張器下常規(guī)放置引流管，一般術(shù)后48～72 h拔除。術(shù)中和術(shù)后在擴(kuò)張器中注入無菌生理鹽水，之后每周2次，每次注水量約為擴(kuò)張器容量的15%左右。

1.2.2 擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計

在術(shù)前測量切除血管畸形病變后的皮膚組織缺損量，然后在胸三角擴(kuò)張的皮膚區(qū)域設(shè)計皮瓣。通常情況下皮瓣的面積要較創(chuàng)面面積大10%～15%。手術(shù)取出擴(kuò)張器后，去除部分包膜，并將皮瓣的蒂部卷曲成管狀，供區(qū)直接拉攏縫合。通常斷蒂時間是術(shù)后3周。在此之前需要通過蒂部訓(xùn)練，保證在蒂部無供血1 h條件下皮瓣無血運(yùn)障礙，才可以考慮斷蒂。斷蒂后展平蒂部皮管，用于修復(fù)其余殘留創(chuàng)面。

2 結(jié)果

應(yīng)用擴(kuò)張的胸三角皮瓣11例全部成活（圖1）。擴(kuò)張器注水過程中沒有出現(xiàn)外露和感染。有2例擴(kuò)張器隨著注水增加發(fā)生下垂，通過外用彈力繃帶得到糾正。所有患者均對手術(shù)效果滿意。

3 討論

葡萄酒色斑是一種毛細(xì)血管畸形，由大量真皮內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成[13]。開始常表現(xiàn)為粉紅色的斑片，隨時間推移紅色加深，成年后可以發(fā)展為多個突出的小結(jié)[14]。病變對患者心理影響很大[15]。脈沖染料激光是治療兒童葡萄酒色斑的標(biāo)準(zhǔn)方法，葡萄酒色斑對脈沖染料激光治療的反應(yīng)取決于發(fā)病部位、病變顏色、皮膚類型和患者年齡等因素，擴(kuò)張血管的深度和面積也是個重要的影響因素，通常擴(kuò)張血管深度越深，激光治療的效果就越差。

本組11例成年面頰部PWS患者，其中1例曾在外院行同位素治療，入院后均曾嘗試用脈沖染料激光進(jìn)行治療。治療參數(shù)：波長585～600 nm，能量4～12 J/cm2，脈沖持續(xù)時間 1.5～10 ms，最小作用點(diǎn)7 mm。由于激光治療未獲得滿意效果，考慮進(jìn)行外科治療。

皮片移植、胸三角皮瓣和游離皮瓣移植，通常用于修復(fù)面頸部大面積皮膚軟組織缺損。皮片移植后色素沉著明顯，而游離皮瓣或胸三角皮瓣移植后局部臃腫，故臨床應(yīng)用受到限制。擴(kuò)張的胸三角皮瓣可以修復(fù)占面、頸部1/3面積的創(chuàng)面，療效滿意[6]。

術(shù)中，首先將葡萄酒色斑去除干凈，防止復(fù)發(fā)。然后測量病變組織面積，標(biāo)記擴(kuò)張區(qū)皮膚，以確保足夠的擴(kuò)張皮膚以及皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)可以直接拉攏縫合。在胸部，通常在擴(kuò)張器中注入7 mL生理鹽水，可以得到1 cm2的額外皮膚。一般選擇600 mL或者800 mL的擴(kuò)張器植入胸三角區(qū)域，即深筋膜、胸大肌和三角肌之間的腔隙，使皮膚充分?jǐn)U張。術(shù)中要防止損傷胸廓內(nèi)動脈的肌皮穿支；擴(kuò)張器在植入腔隙中時要保證平展，還要防止血腫形成。

皮瓣近端（蒂部）的寬度約7 cm，可以輕松縫合成為皮管，以保證整個皮瓣的血液循環(huán)。術(shù)后，頸部保持屈曲位，確保皮瓣不會出現(xiàn)撕脫。在皮瓣轉(zhuǎn)移后10 d左右，可以進(jìn)行蒂部鉗夾訓(xùn)練。開始鉗夾時間為5 min，然后以10 min遞增，直至60 min，觀察皮瓣血運(yùn)情況。如果皮瓣本身面積足夠大，與面頸部創(chuàng)面接觸的面積也足夠大，可以不考慮延遲。如果皮瓣長度不足以修復(fù)缺損，就要在術(shù)后3周左右考慮延遲。斷蒂位置可以超出皮瓣蒂部而延長到胸部，這樣不僅能提高皮瓣血運(yùn)，還能增加皮瓣的長度。

擴(kuò)張的胸三角皮瓣在皮膚顏色和質(zhì)地方面類似于面頸部皮膚。皮膚擴(kuò)張后變薄，尺寸加大，改善了局部的血液循環(huán)，減少了皮瓣遠(yuǎn)端的壞死發(fā)生率，并有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合。雖然需要3次手術(shù)修復(fù)面頸部創(chuàng)面，但是結(jié)果優(yōu)于其他治療手段。

[1]Tallman B,Tan OT,Morelli JG,et al.Location of portwine stains and the likelihood of ophthalmic and or central-nervous-system complications[J].Pediatrics,1991,87(3):323-327.

[2]Nelson JS,Geronemus RG.Redarkening of port-wine stains 10 years after laser treatment[J].N Engl J Med,2007,356(26):2745-2746.

[3]van der Horst CMAM,Koster PHL,de Borgie CAJM,et al.Effect of the timing of treatment of port-wine stains with the flash-lamppumped pulsed dye-laser[J].N Engl J Med,1998,338(15):1028-1033.

[4]Tan OT,Sherwood K,Gilchrest BA.Treatment of children with port-wine stains using the flashlamp-pumped tunable dye laser[J].N Engl J Med,1989,320:416-421.

[5]Bakamjian VY.A two-stage method of pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap[J].Plast Reconstr Surg,1965,36:173-184.

[6]Ma XJ,Zheng Y,Ai YF,et al.Repair of faciocervical scars by expanded deltopectoral flap[J].Ann Plast Surg,2008,61(1):56-60.

[7]Ducic Y,Smith JE.The cervicodeltopectoral flap for single-stage resurfacing of anterolateral defects of the face and neck[J].Arch Facial Plast Surg,2003,5(2):197-201.

[8]Palmer JH,Taylor GI.The vascular territories of the anterior chest wall[J].Br J Plast Surg,1986,39(3):287-299.

[9]Sasaki K,Nozaki M,Honda T,et al.Deltopectoral skin flap as a free skin flap revisited:further refinement in flap design,fabrication,and clinical usage[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(5):1134-1141.

[10]Taylor GI,Daniel RK.The anatomy of several free flap donor sites[J].Plast Reconstr Surg,1975,56(3):243-253.

[11]Daniel RK,Cunningham DM,Taylor GI.The deltopectoral flap:an anatomical and hemodynamic approach[J].Plast Reconstr Surg,1975,55(3):275-282.

[12]Kingdom TT,Singer MI.Enhanced reliability and renewed applications of the deltopectoral flap in head and neck reconstruction[J].Laryngoscope,1996,106(10):1230-1233.

[13]Stratigos AJ,Dover JS,Arndt KA.Laser therapy.//Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.Dermatology[M].London:Mosby,2003,2153-2175.

[14]Cantatore JL,Kriegel DA.Laser surgery:an approach to the pediatric patient[J].J Am Acad Dermatol,2004,50(2):165-184.

[15]Troilius A,Wrangsjo B,Ljunggren B.Potential psychological benefits from early treatment of port-wine stains in children[J].Br J Dermatol,1998,139(1):59-65.