惲文偉 嚴(yán)文偉 董貫忠 劉向遠(yuǎn) 張志翔

閱讀是人類獲取知識(shí)的重要手段,喪失閱讀能力將影響患者的生活質(zhì)量。失讀癥(alexia)是指由于大腦損傷導(dǎo)致正常閱讀者對(duì)書面語(yǔ)言(文字)的理解能力喪失或受損,可伴或不伴有朗讀障礙。本研究從入選的972例腦卒中患者中篩選出27例失讀癥患者,試圖探討失讀癥與相關(guān)因素的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年1月～2009年10月期間住院的部分急性腦梗死和腦出血患者,所有診斷均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修訂的《腦血管疾病分類(1995)》及《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。腦出血組僅指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血;腦梗死組包括腦血栓形成和腦栓塞。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清醒能合作;(2)文化程度小學(xué)以上,發(fā)病前智力正常,無(wú)精神疾病史;(3)初次發(fā)病或多次發(fā)病但沒有言語(yǔ)功能障礙;(4)不合并嚴(yán)重肝、腎及其他內(nèi)、外科疾病;(5)不合并其他影響語(yǔ)言功能的疾病;(6)不合并其他影響認(rèn)知功能的疾病。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文盲;(2)多次發(fā)病且遺留語(yǔ)言障礙;(3)合并記憶力、智力障礙;(4)合并嚴(yán)重的視力、聽力障礙;(5)不合格者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),共有972例腦卒中患者入選,其中腦出血220例,腦梗死752例。

1.2 失讀癥的篩選和判定 在患者入院后1周內(nèi)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的兩名醫(yī)師根據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科主編的《漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)》進(jìn)行診斷,具有爭(zhēng)議的患者進(jìn)行研究小組的討論診斷,篩選出符合失讀癥的病例,并觀察(1)失讀癥的發(fā)生與腦卒中類型及相關(guān)因素的關(guān)系;(2)失讀癥的特點(diǎn)和責(zé)任病灶部位的關(guān)系。共選出符合診斷的失讀癥患者27例,其中男 15例,女 12例,平均年齡(70.37±11.24)歲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 失讀癥的發(fā)生與腦卒中類型的關(guān)系

972例腦卒中患者中共有失讀癥27例,發(fā)生率2.78%,其中在腦出血202例患者中有失讀癥6例(2.73%),在腦梗死 770例患者中有 21例(2.79%)。在不同類型腦卒中中失讀癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P=0.959)(表1)。

表1 不同類型腦卒中后失讀癥的發(fā)生率

2.2 失讀癥與相關(guān)因素的關(guān)系

經(jīng)對(duì)比27例失讀癥組和945例無(wú)失讀癥組患者,其年齡、文化程度相當(dāng),高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病分布無(wú)顯著差異,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)在2組分別是(7.89±4.32)和(8.01±4.41)分,P=0.953,也無(wú)顯著差異。

2.3 失讀癥與左右大腦半球的關(guān)系及利手評(píng)定

27例失讀癥患者的所有責(zé)任病灶均在左側(cè)半球;并且根據(jù)《漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)》的利手評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),所有患者均被判為右利手。

2.4 失讀癥的分類與病變部位的關(guān)系

27例失讀癥患者中大腦前部病變所致失讀癥9例,其中腦梗死8例,腦出血1例,病變部位位于額葉,臨床表現(xiàn)為不認(rèn)識(shí)語(yǔ)法詞(5例)、能讀出部分實(shí)詞(2例)、伴有Broca失語(yǔ)(6例)、失寫(1例);大腦中央部病變所致失讀癥13例,腦梗死10例,腦出血3例,病灶在頂葉或(和)顳葉,臨床表現(xiàn)為不能朗讀(7例)、不能讀出數(shù)字(4例)、失寫(6例);大腦后部病變所致失讀癥2例,均為腦梗死患者,病變部位位于枕葉和側(cè)腦室后角周圍白質(zhì),臨床表現(xiàn)為不能朗讀(1例)、能讀出部分單詞(1例)、失寫(1例);大腦皮質(zhì)下失語(yǔ)伴失讀癥3例,腦梗死1例,腦出血2例,病變部位位于側(cè)腦室周圍白質(zhì),臨床表現(xiàn)為自發(fā)言語(yǔ)減少(3例)、讀錯(cuò)詞(1例)。

3 討 論

失讀癥(alexia)是指由于大腦損傷導(dǎo)致正常閱讀者對(duì)書面語(yǔ)言(文字)的理解能力喪失或受損,可伴或不伴有朗讀障礙。經(jīng)本研究觀察,在腦卒中患者中失讀癥發(fā)生率并不高,約為2.78%,其發(fā)生與腦卒中類型——腦出血或腦梗死無(wú)明顯關(guān)系,與年齡、文化程度、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病分布及腦卒中后神經(jīng)功能缺損評(píng)分也無(wú)明顯關(guān)系。有研究表明,漢語(yǔ)的閱讀加工過程存在著半球的偏側(cè)化特性,即左側(cè)偏利的特點(diǎn)。馬林等發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行同義詞和同音字判斷時(shí),大腦皮層的激活以左側(cè)大腦半球?yàn)橹?包括Broca區(qū)和 Wernicke區(qū)[1]。Kuo等發(fā)現(xiàn)漢語(yǔ)文字的閱讀以左側(cè)偏利的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)為特征,由左側(cè)的大腦半球負(fù)責(zé)漢語(yǔ)的音、形、意的處理和加工[2]。本研究中27例失讀癥患者的病變部位盡管分布的腦區(qū)不同,但均位于左側(cè)大腦半球,符合左側(cè)偏利的特點(diǎn);另一方面,正因?yàn)楦髯载?zé)任病灶的部位不同,其失讀癥也各有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。Benson根據(jù)解剖部位和其不同特點(diǎn),將失讀癥分為前部失讀癥、中央部失讀癥、后部失讀癥和皮質(zhì)下失語(yǔ)件失讀癥[3]。本研究27例中上述不同部位分別有9例、13例、2例和3例。

前部失讀癥,又稱額葉失讀癥,表現(xiàn)為能理解實(shí)意詞,如動(dòng)詞、名詞等,但不能理解語(yǔ)法詞及語(yǔ)法結(jié)構(gòu)的句子,通常伴有Broca失語(yǔ)。本研究9例患者中有6例伴有Broca失語(yǔ)。Tau等發(fā)現(xiàn),與固定基線相比在執(zhí)行漢語(yǔ)同音或同義判斷任務(wù)時(shí)的激活高峰位于左側(cè)額中回[4];吳建林等在執(zhí)行英語(yǔ)單詞判斷任務(wù)中也觀察到額中回的激活[5]。額下回后部為語(yǔ)言表達(dá)中樞,額葉失讀癥更偏重于言語(yǔ)表達(dá)功能障礙,至于能否作為獨(dú)立的失讀癥尚存在爭(zhēng)議。

中央部失讀癥,又稱頂顳葉失讀癥,主要表現(xiàn)為朗讀和閱讀能力均喪失,字母、數(shù)字不能讀出,同時(shí)伴有不同程度的失寫,其主要病理基礎(chǔ)多為優(yōu)勢(shì)半球的角回病變或任何阻斷優(yōu)勢(shì)側(cè)角回與Wernicke區(qū)之間聯(lián)系的病變。該類發(fā)生率相對(duì)較高,本研究發(fā)現(xiàn)有13例。Kw on等報(bào)道了1例失讀伴失寫的患者,其病變位于左側(cè)顳下回的后部[6]。Kuo等利用功能MRI研究認(rèn)為優(yōu)勢(shì)半球的顳上回、頂上回、顳區(qū)基底部和紋外區(qū)皮質(zhì)可能為漢字閱讀的特殊功能區(qū)[2]。左側(cè)角回連接視覺、聽覺和體覺皮質(zhì)層,它在大腦結(jié)構(gòu)中所處的特殊位置使它接受多種表征形式的信息輸入,不同形式的語(yǔ)言信息通過角回互相結(jié)合產(chǎn)生綜合的語(yǔ)言活動(dòng),該部位的損害產(chǎn)生中樞性的語(yǔ)言功能障礙。

后部失讀癥,又被稱為純失讀癥,表現(xiàn)為不能理解文字及朗讀障礙,而其他語(yǔ)言功能基本保留,發(fā)生率相對(duì)較少。本研究中僅發(fā)現(xiàn)2例純失讀癥患者,均伴有右側(cè)同向性偏盲,病變部位位于左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的枕葉和左側(cè)側(cè)腦室后腳白質(zhì),而純失讀癥的神經(jīng)機(jī)制多采用聯(lián)系-中斷學(xué)說(shuō)來(lái)解釋,該部位的病變損傷使左、右枕葉的信息不能到達(dá)閱讀中樞(角回)引起。故Farah等認(rèn)為純失讀癥更偏重于一般的視覺加工障礙[7];Behrmann等研究了1例純失讀癥患者的物體識(shí)別能力,發(fā)現(xiàn)其識(shí)別能力與圖形的視覺復(fù)雜性呈負(fù)相關(guān),提示純失讀癥不再是一種特異的對(duì)文字符號(hào)加工的認(rèn)知功能障礙,而僅僅是一種在視覺層面上的加工障礙[8]。

另外,本研究發(fā)現(xiàn)3例存在皮質(zhì)下失語(yǔ)伴有失讀癥的患者,病變部位多位于左側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì),該部位雖非語(yǔ)言中樞,推測(cè)可能與存在語(yǔ)言中樞之間聯(lián)系的纖維損害有關(guān)。

總之,閱讀是一個(gè)復(fù)雜的人腦活動(dòng)過程,有左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球多個(gè)腦區(qū)共同參與。另外,功能磁共振的研究表明,閱讀的過程盡管以左側(cè)半球?yàn)橹?但右側(cè)大腦半球也存在不同程度的激活[9],故有學(xué)者認(rèn)為漢語(yǔ)閱讀以左側(cè)半球占優(yōu)勢(shì)即左側(cè)偏利,兩側(cè)半球有相應(yīng)的協(xié)同功能。這有待進(jìn)一步深入的研究。

1 馬 林,唐一潭,王 巖,等.漢字處理相關(guān)大腦皮層區(qū)的功能磁共振成像中華放射學(xué)雜志,2002,36(3)：198-201.

2 Kuo WJ,Yeh TC,Duann JR,et al.A left-lateralized netw ork for reading Chinese w ords：a 3 T fM RI study.Neuroreport,2001,12(18)：3997-4001.

3 Benson DF.The third alexia.A rch Neu rol,1977,34(6)：327-331.

4 Tau LH,Liu H L,Perfetti CA,et al.The neural system underlying Chinese logograph reading.Neu ro Image,2001,13(5)：836-846.

5 伍建林,何立巖,宋清偉,等.功能磁共振成像在人腦數(shù)字及漢字認(rèn)知加工中的初步研究.中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(19)：2690-2691.

6 Kw on JC,Lee H J,Chin J,et al.H an ja alexia w ith agraphia after left posterior inferio r tempo ral lobe infarction：a case study.J Korean Med Sci,2002,17(11)：91-95.

7 Farah W.Pu re alexia as a visual impairment：a reconsideration.Cognitive Neu ropsychology,1991,8(3)：313-334.

8 Beh rmann N.V isual com plexity in letter-by-letter reading：pure alexia is not pure.Neuropsychologia,1998,36(11)：1115-1132.

9 Tau LH,Spinks JA,Gao JH,et al.Brain activation in the p rocessing Chinese characters and w ords：a functional MRI study.H uman Brain Mapping,2000,10(1)：16-27.