屈新華 王 瑋

河南南陽市南石醫(yī)院 南陽 473000

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病,其發(fā)病率、致殘率高。合并肺部感染明顯增加病人的住院時間及病死率。本文旨在探討急性腦梗死合并肺部感染的臨床特點及相關(guān)危險因素,以便及早有效地預(yù)防及治療,降低病死率?，F(xiàn)將我科2008-01～2008-12收治急性腦梗死中合并肺部感染的30例患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者216例中男144例,女72例,年齡45～88歲。按照有無肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。感染組 30例,男19例,女 11例,年齡在 56～88歲。非肺部感染組186例。男121例,女65例,年齡在45～72歲。病情輕重:以改良SSS評分標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實。并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是排除發(fā)病前肺部感染者。凡發(fā)病后出現(xiàn)下述3項以上者則可確立肺部感染診斷:(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀。(2)雙肺可聞及干、濕性啰音,呼吸音減弱和(或)不同程度肺實變體征。(3)體溫≥37.5℃,伴有白細(xì)胞計數(shù) ≥10×109/L。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰培養(yǎng)有致病菌生長。

1.3 方法 比較腦梗死并發(fā)肺部感染組與非感染組的各項因素,包括年齡、病情輕重、有無意識障礙、延髓性麻痹,有無腦卒中、冠心病、糖尿病或血糖升高及慢性肺病史、吸煙等,輕型(0～15分)82例,中型(16～30分)102例,重型(31～ 45分)32例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組在年齡上的比較 感染組＜65歲者6例,占20%,≥65歲者 24例占 80%;非感染組＜65歲者 78例,占41.9%,≥65歲者108例,占 58.1%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 2組在病情輕重上的比較 感染組重型病人24例,占80.0%,輕、中型病人 6例,占20.0%;非感染組重型病人 6例,占3.3%。輕、中型病人180例,占96.8%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 2組在有無意識障礙上比較 感染組有意識障礙者18例,占60%,無意識障礙者 12例,占40%;非感染組有意識障礙者12例,占6.5%,無意識障礙者174例,占93.5%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 2組在有無延髓性麻痹上比較 感染組有延髓性麻痹者12例,占40%,無延髓性麻痹者18例,占 60%;非感染組有延髓性麻痹者32例,占17.2%,無延髓性麻痹者154例,占82.2%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 2組在合并冠心病、高血糖、慢性肺病、腦卒中史發(fā)生率的比較 見表1。

表1 2組與冠心病、高血糖、慢性肺病、卒中史關(guān)系 例(%)

2.6 肺部感染的發(fā)生率及病死率 本組216例腦梗死患者中,并發(fā)肺部感染者30例,肺部感染發(fā)生率為13.9%,其死亡12例,病死率36.7%。不伴肺部感染的腦梗死患者共186例,死亡21例,病死率為11.2%。2組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

肺部感染是腦梗死常見的并發(fā)癥,不僅使腦梗死癥狀加重,住院時間延長,增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),重癥肺炎可導(dǎo)致多臟器功能衰竭,危及生命。本組并發(fā)肺部感染的腦梗死病人病死率明顯高于無肺部感染的病人。因此,探討肺部感染的相關(guān)病因,加強對肺部感染地預(yù)防及治療至關(guān)重要。

引起腦梗死并發(fā)肺部感染有很多因素,從本組資料看主要與下列因素有關(guān):(1)患者年齡。老齡腦梗死患者更易并發(fā)肺部感染。本研究顯示肺部感染組≥65歲者24例(占80%),張向農(nóng)報道肺部感染組≥65歲占71.1%,吳芳玲等報道80歲以上感染率達(dá)80%以上,提示年齡因素是并發(fā)肺部感染的重要原因。其病因與老年患者的呼吸器官老化,呼吸道清除能力下降、自然防御機制削弱,機體免疫功能低下,能量代謝降低有關(guān),在腦梗死發(fā)生意識障礙、臥床、吞咽困難時,易患肺部感染。(2)意識障礙是腦梗死患者并發(fā)肺部感染的重要危險因素。意識障礙者咳嗽反射及吞咽反射均減弱或消失 ,導(dǎo)致嘔吐物或食物反流,極易發(fā)生吸入性肺炎及墜積性肺炎,反復(fù)吸痰將口鼻腔的病原菌帶入氣管內(nèi) ,進(jìn)一步增加肺部感染的機會。一旦發(fā)生感染,由于不能及時把痰液排出,使感染久治不愈。且長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)致二重感染。(3)假性延髓性麻痹:由于雙側(cè)皮層延髓束受損患者出現(xiàn)飲水發(fā)嗆,吞咽困難及食物滯留在口腔內(nèi),易吸入肺內(nèi)而發(fā)生吸入性肺炎。本組12例,占40%。(4)嚴(yán)重的急性腦梗死患者特別是大面積腦梗死患者最易并發(fā)肺部感染。嚴(yán)重的急性腦梗死患者常出現(xiàn)意識障礙,吞咽功能、咳嗽反射受損,導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道反流,又不能及時咳出,是誘發(fā)肺部感染的重要原因。一些嚴(yán)重昏迷病人,因其由于病情危重,需做侵襲性操作,如氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿管、深靜脈穿刺等,改變了正常的內(nèi)環(huán)境,破壞了氣道的過濾、黏附和濕化纖毛運動的防御能力,加重病情。(5)糖尿病史者并發(fā)肺部感染概率顯著增高。急性腦卒中特別是大面積腦梗死后早期出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高 ,患者中性粒細(xì)胞的殺菌功能降低 ,免疫球蛋白、補體、抗體等減少,從而導(dǎo)致機體免疫功能低下。高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長繁殖,糖尿病血管神經(jīng)病變引起血流緩慢 ,亦影響局部組織對感染的反應(yīng)。(6)有長期吸煙史及慢支肺病病史的腦梗死患者,并發(fā)肺部感染率顯著增高 。吸煙使支氣管黏膜上皮細(xì)胞增生和變性,纖毛活動能力下降、脫落,腺體分泌增加,呼吸道防御功能降低,對肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能有明顯抑制作用,肺內(nèi)的溶菌酶水平也呈明顯減低。若腦梗死患者同時合并慢性支氣管炎、肺氣腫,由于氣管、支氣管黏膜炎性變化、黏液分泌增多而又無力咳出,常易導(dǎo)致肺部嚴(yán)重感染。

對于腦梗死存在上述危險因素者應(yīng)及早預(yù)防,已發(fā)生肺部感染者給予積極有效的治療。我們的體會如下:(1)積極治療原發(fā)病,加強呼吸道、血糖、心臟病的管理 ,特別是對合并糖尿病者要監(jiān)測血糖情況,對血糖高者要及時應(yīng)用胰島素治療,在短期內(nèi)使血糖控制在正常范圍。(2)合理處理腦水腫、顱高壓。急性期可以使用免疫增強劑,同時給予合理支持營養(yǎng),增強抵抗力。(3)有高血糖、吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫等患者,年齡大、病情嚴(yán)重者,可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。(4)對昏迷、延髓性麻痹或假性延髓性麻痹者宜予鼻飼,鼻飼時和鼻飼后1/2 h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物反流,導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。(5)加強患者的呼吸道管理,醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行吸痰、吸氧、霧化吸入時注意無菌操作技術(shù),嚴(yán)格消毒器械 ,包括呼吸器、霧化器、吸痰管、給氧面罩、鼻導(dǎo)管。(6)加強病房管理:保持環(huán)境的整齊和潔凈,限制人員出入,謝絕探視;保持空氣的暢通和潔凈,采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣,同時做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作。(7)應(yīng)早期康復(fù)治療,鼓勵患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對于有延髓性麻痹者給予吞咽訓(xùn)練,可明顯改善吞咽功能,降低肺部感染的發(fā)生率。(8)對于發(fā)生肺部感染的患者及時作痰培養(yǎng),根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素。這類病人易發(fā)生墜積性肺炎,故應(yīng)加強翻身、扣背。必要時應(yīng)用排痰機排痰。對于痰液黏稠者,應(yīng)用霧化吸入,靜脈應(yīng)用沐舒坦稀釋痰液。對于感染重、痰多患者。及早給予氣管切開。