孔令振 楊宇霞

1)河南中牟縣中醫(yī)院內(nèi)科 中牟 451450 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 鄭州 450052

急性腦血管病是臨床常見病,其發(fā)病率和致殘率均較高,其中意識(shí)障礙患者占較高比例,急性期意識(shí)障礙恢復(fù)的遲早及程度直接影響預(yù)后。納洛酮具有減輕腦缺血再灌注損傷從而改善神經(jīng)功能缺損等作用[1]。而依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑,其良好的腦保護(hù)作用得到國內(nèi)外臨床研究的證實(shí)。我院于2008年應(yīng)用納洛酮聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性急性腦血管病意識(shí)障礙60例,并和常規(guī)治療的58例進(jìn)行比較,收到較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2008-02～2009-02選擇我院急性腦血管病意識(shí)障礙住院患者118例,診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”腦出血及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)CT證實(shí)為腦出血及腦梗死且伴有意識(shí)障礙者。排除肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病和精神病患者及妊娠或哺乳期婦女。118例中男69例,女 49例;平均年齡(53.4±10.2)歲;平均病程(17.8±6.8)h;腦出血98例,其中基底節(jié)出血78例,丘腦出血8例,顳、頂葉出血7例,其他部位5例,其中破入腦室4例;腦梗死20例,其中基底節(jié)梗死16例,丘腦梗死4例;意識(shí)障礙按Glasgow昏迷評(píng)分[3]:輕度意識(shí)障礙(14～13分)14例,中度意識(shí)障礙(12～9分)48例,重度意識(shí)障礙(≤8分)56例。118例隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組58例,2組性別、年齡、病程、病種、病變部位、意識(shí)障礙程度等相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,如保持呼吸道通暢、吸氧、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡,有感染者加用抗生素,腦梗死患者加用抗血小板聚集、抗凝、降纖及對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮注射液(河北奧星集團(tuán)藥業(yè)有限公司,H20065379)2mg+生理鹽水250 ml靜滴,1次/d。同時(shí)加用依達(dá)拉奉注射液(吉林省博大制藥有限責(zé)任公司,H20070051)30mg+生理鹽水250 ml靜滴,2次/d。2組均連續(xù)用藥14 d。觀察2組總有效率和意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間。

1.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”中意識(shí)障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為:(1)顯效:意識(shí)障礙轉(zhuǎn)為清醒,Glasgow昏迷評(píng)分15分,無癡呆;(2)有效:意識(shí)障礙轉(zhuǎn)為清醒但伴有癡呆,或意識(shí)障礙Glasgow昏迷評(píng)分改善5～8分;(3)無效:意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn),或意識(shí)障礙Glasgow昏迷評(píng)分減少或無變化;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),總有效率=顯效率+有效率,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組患者意識(shí)障礙恢復(fù)(蘇醒)時(shí)間的比較 治療組3個(gè)時(shí)間段障礙恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間的比較 例(%)

2.3 不良反應(yīng) 2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重或明顯的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦血管病患者伴隨意識(shí)障礙的發(fā)生有一個(gè)重要的病理變化,就是機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),刺激垂體釋放大量β-內(nèi)啡肽(β-EP)。β-EP與內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)親和造成:(1)抑制前列腺素和兒茶酚胺的分泌,引起血壓降低[4]。(2)其強(qiáng)大的嗎啡樣作用使呼吸明顯抑制。(3)可促使大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),造成鈣通道離子過載,氧自由基暴發(fā)性釋放,細(xì)胞急劇水腫等病理生理過程,加重再灌注損傷。(4)缺血的大腦皮層內(nèi)β-EP水平明顯升高,加重腦細(xì)胞水腫。(5)β-EP還有直接細(xì)胞毒性作用,對(duì)神經(jīng)傳入及運(yùn)動(dòng)傳出通路均有抑制作用,產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)原壞死。(6)β-EP的產(chǎn)生能明顯降低梗死灶周圍缺血半暗帶的血流量,抑制該區(qū)神經(jīng)元電活動(dòng)繼而加速神經(jīng)元向不可逆性壞死方向發(fā)展[5]。除β-EP外,氧自由基的產(chǎn)生、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)毒效應(yīng)、炎性遞質(zhì)損害也是導(dǎo)致這種再灌注損傷的主要原因。而應(yīng)用納洛酮后可以逆轉(zhuǎn)ATP酶活性,減少Ca2+內(nèi)流、穩(wěn)定細(xì)胞膜,從而縮小缺血再灌注損害的范圍。納洛酮是人工合成的阿片受體拮抗劑,它與阿片受體的親和力是內(nèi)啡呔的2～3倍,能夠競爭性拮抗各種應(yīng)激狀態(tài)下因大量內(nèi)啡呔分泌所引起的廣泛性病理生理反應(yīng),提高腦組織供氧狀態(tài),改善細(xì)胞能量代謝,抑制氧自由基的產(chǎn)生,對(duì)抗炎性損傷,從而有效降低腦缺血再灌注損傷程度。納洛酮的藥物作用十分迅速,用藥后能夠快速地通過血腦屏障并在腦組織中形成較高血藥濃度,發(fā)揮改善腦組織血流量和微循環(huán)的積極作用,進(jìn)而起到保護(hù)腦細(xì)胞,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓的臨床效應(yīng)。并且能夠促進(jìn)呼吸抑制的早期解除和逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙,具有催醒作用,這些都有利于神經(jīng)功能的較好恢復(fù)。同時(shí)依達(dá)拉奉是目前唯一臨床使用有效的自由基清除劑及抗氧化劑,是有效的腦神經(jīng)保護(hù)劑,可以清除體內(nèi)活性氧分子及具有細(xì)胞毒性的羥自由基,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。血腦屏障穿透率約為60%,可在腦內(nèi)達(dá)到有效治療濃度。Kozue等的研究認(rèn)為依達(dá)拉奉能清除NO,通過多個(gè)途經(jīng)減少自由基的產(chǎn)生,減輕自由基對(duì)組成細(xì)胞磷脂膜的多聚不飽和脂肪酸的氧化損傷,延緩神經(jīng)元死亡,減輕神經(jīng)功能障礙[6]。本研究也表明,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮和依達(dá)拉奉,可以在迅速恢復(fù)缺血腦組織灌注的同時(shí)減輕再灌注腦損傷的發(fā)生,可使總有效率顯著提高,意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間顯著縮短,從而能顯著改善腦梗死患者神經(jīng)功能。治療組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),說明納洛酮和依達(dá)拉奉均具有良好的安全性。

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