晉丹丹 張 華

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 銀川 750021

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率可高達(dá)30%～45%[1],關(guān)注卒中后吞咽障礙的治療對于改善腦卒中患者預(yù)后,減少吸入性肺炎,改善構(gòu)音障礙,提高患者生活質(zhì)量,降低致殘率、病死率,減少治療費(fèi)用起到舉足輕重的作用。我科對200例腦卒中后吞咽障礙的患者采用神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electric stimulation,NMES)配合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練,取得良好療效,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2007-04～2009-09收治的卒中后吞咽障礙的患者200例。所有病例均符合全國腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦梗死和腦出血,經(jīng)吞咽障礙評級≤5級。其中男119例,女81例;年齡43～82歲,平均63.3歲。腦梗死 142例,腦出血58例;單側(cè)卒中129例,雙側(cè)卒中71例。吞咽障礙評級在5級以上、無訓(xùn)練動機(jī)及非卒中導(dǎo)致吞咽障礙者排除在外。

1.2 研究方法 對照組采用止血降顱壓或擴(kuò)血管及神經(jīng)細(xì)胞活化劑等常規(guī)藥物治療及一般吞咽功能訓(xùn)練,包括改善口面肌群的運(yùn)動訓(xùn)練、感覺刺激,促進(jìn)舌的運(yùn)動訓(xùn)練,聲帶訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練、治療性進(jìn)食。1次/d,共20 d。每療程中間休息2 d,患者平均治療2個療程。

表1 吞咽障礙患者障礙程度評級標(biāo)準(zhǔn)[2]

研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用NMES,使用VitalStim電刺激治療儀。在刺激的同時囑患者做吞咽動作,并根據(jù)患者表現(xiàn)逐步改進(jìn)食物的質(zhì)地和增加數(shù)量。參數(shù)為:雙向方波、波寬700 ms、1 kΩ電荷、波幅0～ 25 mA(±10%)、小電極、連續(xù)性收縮。治療療程同對照組。

1.3 評估方法 見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 對入選病例的可比性采用四格表χ2檢驗(yàn);對治療結(jié)果采用兩組頻數(shù)分布的多分類情況2×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 13.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 入選病例的可比性 見表2。

表2 入選病例的一般資料可比性分析

2.2 療效評價 用治療后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈:提高到7級,攝食咽下沒有困難。顯效:吞咽障礙提高3～5級,但未到7級。有效:吞咽障礙提高1～2級,但未到7級。無效:吞咽障礙無變化[2-3]。

2.3 治療結(jié)果

2.3.1 2組患者治療后總有效率的比較:對2組患者治療2個療程后進(jìn)行療效評定(見表3)。研究組與對照組的總有效率的差異有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005):NMES對卒中性吞咽困難治療有效。

表3 2組患者療效比較

2.3.2 NMES對缺血性卒中和出血性卒中有效率的比較:對研究組卒中性質(zhì)不同分組比較后發(fā)現(xiàn):NMES治療缺血性腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)比出血性腦卒中患者療效好,2組差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。見表 4。

表4 腦梗死與腦出血卒中后吞咽障礙患者治療前后療效比較

2.3.3 NMES對單側(cè)卒中和雙側(cè)卒中有效率的比較:對研究組卒中半球的側(cè)向性不同分組比較后發(fā)現(xiàn):NMES治療的單側(cè)大腦半球卒中患者吞咽功能恢復(fù)比雙側(cè)大腦半球卒中患者療效好,2組差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。見表5。

表5 對大腦卒中側(cè)向性不同的PSD比較

3 討論

神經(jīng)肌肉電刺激療法在國外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史,國內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應(yīng)用。但尚缺乏大樣本分析統(tǒng)計(jì)其對于卒中性吞咽障礙療效的報(bào)道。本研究對200例PSD分組治療,且創(chuàng)新性地將PSD按照卒中的類型和側(cè)向性不同進(jìn)行分組比較,結(jié)果顯示:NMES治療PSD有積極顯著的效果。同時發(fā)現(xiàn)對于不同類型的PSD,單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中;腦梗死組療效優(yōu)于腦出血組。

NMES治療PSD比常規(guī)治療更有效(P＜0.005),這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上存在高度的可塑性密切相關(guān)。近年來隨著“神經(jīng)可塑性”研究的深入發(fā)展[4-5],NMES的突出作用也日益顯著。低頻電刺激能使神經(jīng)干細(xì)胞定向遷移[6],還可以調(diào)控神經(jīng)生長相關(guān)基因的表達(dá),延緩局部缺血再灌注后病損區(qū)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平的降低,并能夠提高腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子mRNA的水平,對神經(jīng)生長起保護(hù)作用[7]。神經(jīng)肌肉電刺激興奮咽喉部肌肉,防止失用性萎縮,間接刺激興奮大腦的高級運(yùn)動中樞,一方面能促進(jìn)病灶周圍仍然殘存的神經(jīng)細(xì)胞軸突重新發(fā)芽并通過不同徑路與其他神經(jīng)元形成新的突觸,重新構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),刺激大腦更大程度地自身重組;另一方面激活和開放某些潛伏通路,重新建立神經(jīng)反饋回路。這也為NMES治療PSD提供了理論基礎(chǔ),幫助恢復(fù)和重建正常的吞咽反射弧,促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成[8-10]。從而達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的治療效果。

NMES治療腦梗死PSD效果顯著(P＜0.005)。這可能與神經(jīng)細(xì)胞損害性質(zhì)及損害程度相關(guān)。對于腦梗死患者,NMES在刺激咽部肌肉的同時反饋性作用于腦神經(jīng),進(jìn)一步幫助改善微循環(huán),挽救缺血半暗帶,促進(jìn)預(yù)后;而腦出血患者在康復(fù)治療期出血灶多已經(jīng)形成膠質(zhì)瘢痕或卒中囊,可塑性差,相對治療效果不顯著。

同時,NMES對單側(cè)大腦卒中PSD的療效較雙側(cè)卒中療效好(P＜0.005),這與調(diào)節(jié)吞咽的大腦中樞存在單側(cè)“優(yōu)勢化”相關(guān)[11-12]。因?yàn)橹渫萄使δ艿拇竽X皮層在雙側(cè)半球并非完全對稱,存在“優(yōu)勢”吞咽半球。所以在吞咽功能恢復(fù)期,僅單側(cè)大腦卒中的患者,其“非優(yōu)勢”半球的神經(jīng)突觸經(jīng)NMES治療后積極代償了損害側(cè)的功能喪失,使得療效更佳。

綜上所述,NMES治療卒中性吞咽障礙,尤其是單側(cè)大腦半球缺血性腦卒中后伴發(fā)的吞咽障礙療效較好,在療程中鼓勵患者充分配合治療,給予積極人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷,更能起到事半功倍的效果。由于卒中后腦功能的恢復(fù)在前3個月,特別是最初的1個月最快[13],因此NMES作為重要的康復(fù)治療方法,宜盡早使用。本臨床試驗(yàn)隨訪時間較短,對于療效持久性尚需延長隨訪時間進(jìn)一步驗(yàn)證。

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