張 紅 張向業(yè)

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，是我國(guó)高發(fā)的重大疾病。根據(jù)2002年全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料分析報(bào)告顯示：我國(guó)肝癌發(fā)病率占全球的55%[1]。肝癌與其他癌癥相比，病死率在世界范圍內(nèi)排第3位；與世界其他國(guó)家相比，我國(guó)肝癌病死率位居各國(guó)之首。全球肝癌5年存活率為19%，而在我國(guó)僅為13%，是我國(guó)存活率最低的腫瘤[2]。肝癌在中醫(yī)學(xué)屬于“積聚”、“瘕”、“肥氣”、“伏粱”、“肝積”、“脾積”、“肺積”、“臌脹”、“黃疸”等范疇。中醫(yī)在肝癌晚期的治療以及術(shù)后恢復(fù)、控制化療毒副反應(yīng)等方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。因此，在臨床上針對(duì)中晚期肝癌目前已形成了西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合的診療模式。目前的中醫(yī)辨證仍是以四診收集的癥狀、體征為依據(jù)，尚未脫離辨證中的人為因素。為使辨證既符合中醫(yī)理論，又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究理論相吻合，除癥狀、體征等臨床指征作為分型指標(biāo)外，建立分型的客觀實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，才能使肝癌中醫(yī)診治更準(zhǔn)確，更易推廣。本臨床試驗(yàn)研究了肝癌中醫(yī)證型與腫瘤標(biāo)志物之間的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)1999年修訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入患者進(jìn)行分期。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]將肝癌分為氣滯型、血瘀型、脾虛型、濕熱型、陰虛型及氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心肺腎等臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；（2）轉(zhuǎn)移性肝癌者；（3）依從性差者。

1.2 臨床資料 選擇2007年5月-2009年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤科門診及住院患者符合原發(fā)性肝癌患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例，其中男性72例，女性18例；年齡30～75歲；病程1月至1年；Ⅰ期15例，Ⅱ期34例，Ⅲ期41例。中醫(yī)辨證為氣滯型5例，血瘀型8例，脾虛型5例，濕熱型10例，陰虛型20例，氣滯血瘀型14例，肝郁脾虛型13例，肝腎陰虛型15例。

1.3 研究方法 對(duì)納入患者進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)，包括甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血清鐵蛋白（SF）、糖抗原 19-9（CA19-9）、γ -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及α-L-巖藻糖苷酶（AFU）。其中AFP、CEA、SF采用放免法測(cè)定；CA19-9、GGT采用酶聯(lián)免疫吸附法；AFU采用比色法。記錄每位患者上述血清腫瘤標(biāo)志物水平，并比較分析不同中醫(yī)證型之間各腫瘤標(biāo)志物的水平是否具有差異，從而明確中醫(yī)證型與腫瘤標(biāo)志物水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量以（±s）表示，采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型與肝癌分期、生活質(zhì)量 （KPS）評(píng)分的關(guān)系 見表1。結(jié)果表明，以氣滯型、Ⅰ期患者多見，KPS評(píng)分以氣滯型最高，其次為脾虛型、肝郁脾虛型，與濕熱型、血瘀型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同中醫(yī)證型與腫瘤標(biāo)志物相關(guān)性分析 見表2。肝癌患者腫瘤標(biāo)志物水平均顯著高于正常組。其中AFP以濕熱型、脾虛型最高，與其他組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其次為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、血瘀型、肝腎陰虛型和氣滯型。CA19-9以肝郁脾虛型血清水平最高，與其他各組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CEA在肝癌各種證型中以肝郁脾虛型和肝腎陰虛型最高，與其他證型兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AFU血清水平以肝腎陰虛型最高，與其他組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其次為濕熱型（P ＜0.05），其他證型AFU水平較低，兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SF以氣滯型、血瘀型血清水平較高，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GGT各組血清水平各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同中醫(yī)證型與肝癌分期、KPS評(píng)分的關(guān)系（n）

3 討論

3.1 肝癌中醫(yī)辨證分型 在臨床上，無論是早期肝癌術(shù)后鞏固以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還是中晚期肝癌以改善臨床癥狀為主或延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間的治療方案都形成了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診療模式。目前，中醫(yī)在原發(fā)性肝癌辨證治療方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但由于臨床辨證缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性差，影響了中醫(yī)藥的發(fā)展與推廣，限制了學(xué)術(shù)交流。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨證分型多分為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、肝郁氣滯型與脾胃氣虛型[5]。還有學(xué)者認(rèn)為單證是復(fù)證的基本組成成分，采用單證模式進(jìn)行辨證分型標(biāo)準(zhǔn)研究可彌補(bǔ)復(fù)證的種種缺陷。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:氣滯型、血瘀型、脾氣虛型、肝陰虛型、腎陰虛型、肝膽濕熱型在專家觀點(diǎn)中出現(xiàn)頻率較高[6]。以上資料說明中醫(yī)辨證分型各家說法不一，又因原發(fā)性肝癌病因病機(jī)復(fù)雜、主觀性強(qiáng)，使臨床上肝癌辨證分型十分繁雜。因此探討肝癌辨證分型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性對(duì)肝癌中醫(yī)辨證分型的客觀化及推廣和應(yīng)用有重要意義。

表2 不同中醫(yī)證型與血清腫瘤標(biāo)志物水平相關(guān)性情況（± s）

表2 不同中醫(yī)證型與血清腫瘤標(biāo)志物水平相關(guān)性情況（± s）

組 別正常組氣滯型血瘀型脾虛型濕熱型氣滯血瘀型肝郁脾虛型肝腎陰虛型AFP（μg/L）3.2±1.2 20.1±3.5 507.3±91.2 1201.4±732.4△1751.1±948.1△*1052.0±807.5 1003.4±729.3 432.1±103.4 CA19-9（U/L）9.9±2.0 321.8±114.9 270.4±99.2 301.7±109.4 311.5±120.2 335.6±124.3 559.2±209.7△*411.2±199.7 CEA（μg/L）1.6±0.9 66.9±29.0 71.3±31.2 59.4±20.8 69.7±31.0 77.4±40.2 67.2±27.6 63.2±21.8 AFU（U/L）116.3±82.6 170.2±42.0 230.5±46.8 198.7±44.5 308.0±50.6△169.5±32.7 187.2±39.7 402.5±50.9△*SF（μg/L）6.2±2.3 778.4±22.3△688.6±481.4△498.2±284.2 525.8±168.4 488.6±238.6 563.8±298.4 523.2±243.3 GGT（μg/L）32.6±10.9 240.9±137.2 276.5±126.4 309.5±143.3 408.9±208.2 235.6±182.9 241.8±112.9 398.2±198.2

3.2 肝癌中醫(yī)證型與腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系 本臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，肝癌不同證型差異有顯著性意義的指標(biāo)是 AFP、CA19-9、SF、AFU。其中 AFP 對(duì)濕熱型肝癌患者辨證分型較敏感，CA19-9對(duì)肝郁脾虛型肝癌患者辨證分型較敏感，SF對(duì)氣滯型、血瘀型肝癌患者辨證分型較敏感，AFU對(duì)肝腎陰虛型及濕熱型辨證分型較敏感，CEA及GGT對(duì)肝癌辨證分型無明顯影響。管冬元等[7]發(fā)現(xiàn)AFP與熱象類癥狀群關(guān)系密切。本文研究結(jié)果顯示AFP以濕熱型水平最高，與其報(bào)道相一致。

本研究表明，臨床上將中醫(yī)癥狀與西醫(yī)檢測(cè)結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行分析，利用客觀指標(biāo)便于量化的特點(diǎn)來加強(qiáng)辨證的量化研究，對(duì)于臨床辨證論治很有意義。

3.3 存在的問題與展望 近年來應(yīng)用現(xiàn)代科技手段對(duì)肝癌中醫(yī)辨證分型客觀化的研究取得了一定的成果，其中與肝癌中醫(yī)證型較密切的客觀指標(biāo)主要有肝功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)指標(biāo)等幾個(gè)方面[8]。這些指標(biāo)對(duì)闡述肝癌的病機(jī)傳變，指導(dǎo)辨證論治和分析預(yù)后具有一定的意義。但由于肝癌的發(fā)展過程中生理病理變化復(fù)雜多樣，某些檢測(cè)指標(biāo)敏感性和特異性不高，都影響了對(duì)上述指標(biāo)與肝癌相關(guān)性的判斷，檢測(cè)費(fèi)用高等原因，故應(yīng)選擇敏感性、特異性較高的檢測(cè)指標(biāo)及多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，從不同角度、不同層面綜合分析肝癌不同證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系，才能更全面更準(zhǔn)確地闡述肝癌的病機(jī)傳變及各證型之間的差異與聯(lián)系，進(jìn)一步完善肝癌辨證分型的客觀化，從而為肝癌中醫(yī)診斷治療及預(yù)后分析奠定基礎(chǔ)。

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