張鐵銘 邵正斌 戴小華 顧健霞 夏銘蔚

舒張性心力衰竭（DHF）是一組以具有心力衰竭的癥狀和體征，射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。往往發(fā)生在收縮性心力衰竭之前，成為臨床獨(dú)立的疾病，如不及時(shí)干預(yù)治療，最終可發(fā)展為收縮性心力衰竭，甚至發(fā)展為頑固性心力衰竭，危及生命。筆者近年應(yīng)用中藥復(fù)方舒心湯聯(lián)合西藥治療DHF，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年9月-2009年5月收治的DHF者60例，心功能評判標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]。隨機(jī)分為兩組。對照組30例，男性16例，女性14例；年齡46～80歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓病20例，冠心病10例；病程3～8年。心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級8例。治療組30例，男性17例，女性13例；年齡45～81歲；基礎(chǔ)疾病為高血壓病18例，冠心病12例；病程3～9年；心功能Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)有胸悶、氣急；胸片顯示兩肺紋理增粗，為不同程度的肺淤血；入院后48h內(nèi)超聲檢查LVEF＞50%，且E/A值 ＜1。血漿腦鈉肽（BNP）＞ 200pg/mL。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅(jiān)持用藥及隨訪者；嚴(yán)重肺氣腫和快速房顫影響超聲心動圖測定；嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.3 治療方法 對照組予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑（呋塞米或螺內(nèi)酯）、硝酸鹽類、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等。治療組在上述西藥基礎(chǔ)上加用舒心湯（組方為黃芪 15g，川芎 15g，丹參 15g，茯苓 15g，益母草 15g，甘草15g。采用中藥顆粒劑（由廣東一方藥業(yè)制藥公司生產(chǎn)）配伍沖服，每日1劑。兩組均以2周為1療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 兩組治療前后均彩超檢測室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥峰）、舒張晚期流速峰值（A峰），并計(jì)算E/A值。采用ELISA法測定血清腦鈉肽（BNP）。

2 結(jié)果

兩組超聲心動圖和BNP比較見表1。結(jié)果示兩組治療后E/A值均顯著提高，BNP降低，而治療組BNP改善較對照組明顯（p＞0.05）。

表1 兩組治療前后超聲心動圖及BNP比較（± s）

表1 兩組治療前后超聲心動圖及BNP比較（± s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后IVS（cm）1.07±0.07 1.06±0.07 1.09±0.09 1.09±0.09 LVPW（cm）1.06±0.07 1.06±0.07 1.08±0.08 1.08±0.08 LVDd（cm）4.92±0.23 4.91±0.23 4.99±0.21 4.98±0.21 E/A 0.87±0.08 1.08±0.11*0.83±0.08 1.00±0.08*BNP（pg/mL）308.5±31.34 48.40±13.97*△317.90±32.29 58.50±18.90*

3 討論

目前對DHF的發(fā)病機(jī)制尚無一致認(rèn)識。引起舒張性功能不全并導(dǎo)致DHF的機(jī)制很復(fù)雜，從概念上可分為心肌自身的機(jī)制和心肌以外的兩部分機(jī)制。心肌外因素包括血流動力學(xué)負(fù)荷異常，心包結(jié)構(gòu)的改變；心肌自身的機(jī)制主要包括心肌細(xì)胞、包繞心肌細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)和刺激自分泌、旁分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)和過程[3]。目前認(rèn)為引起DHF的基礎(chǔ)疾病主要是高血壓和冠心病。超聲心動圖是目前臨床診斷DHF的常用手段，最主要的指標(biāo)是反映左室早期充盈的E峰和反映左房收縮的A峰的比值。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平能較好地反映原發(fā)性高血壓病患者左室肥厚及心舒張功能狀況。DHF的5年死亡率約為50%，和收縮性心力衰竭類似。因此，對DHF早期的干預(yù)治療是必需的，可以阻止其向收縮性心力衰竭的發(fā)展。

目前治療DHF的目標(biāo)是：（1）改善臨床癥狀，減輕肺淤血引起的胸悶、氣急，如利尿劑；（2）預(yù)防和治療引起DHF的各種因素，如控制高血壓、糖尿病等；（3）通過拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制逆轉(zhuǎn)心室重塑，如ACEI、ARB或受體阻滯劑。本觀察采用舒心湯聯(lián)合西藥常規(guī)藥物治療DHF，并與單純西藥治療者對比。舒心湯由黃芪、川芎、丹參、茯苓、益母草、甘草組成，可以較好地改善癥狀，減少并發(fā)癥。方中黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、減輕心肌炎癥反應(yīng)、增加心排血量、擴(kuò)張血管、改善血管通透性、減輕肺淤血的作用；川芎、丹參具有改善心肌微循環(huán)、減輕心室重塑、擴(kuò)張血管、減輕組織淤血的作用；茯苓利尿消腫、減輕肺淤血功能，茯苓素可能具有醛固酮拮抗劑的作用，從而逆轉(zhuǎn)心室重塑；益母草可以改善腎臟血流、顯著增加尿量。本觀察顯示舒心湯可以提高DHF患者的E/A值，降低血清BNP的水平，這可能是舒心湯改善舒張性心力衰竭患者癥狀的作用機(jī)制之一。

目前還沒有關(guān)于中醫(yī)藥治療DHF的大規(guī)模的臨床研究，因此從經(jīng)驗(yàn)性治療和小規(guī)模的臨床調(diào)查研究中，可以探索中醫(yī)藥在預(yù)防和治療DHF的方法，阻止其向收縮性心力衰竭發(fā)展，這也正能體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想。

[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：555.

[2]PaulusWJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic herrt failure:a consensus statement on the diagnosis of herrt failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2007，28（20）:2539 ～ 2550.

[3]Zile MR，Brutsaert DL.New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart Failure:part 2[J].Circulation，2002，1503～1508.