王禮躍 李 濤 廖慧娟 張 力 余望生

(武漢市漢口醫(yī)院骨科,武漢 430012)

股骨頸骨折是髖部常見(jiàn)的損傷之一。由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性,骨折不愈合以及股骨頭缺血壞死容易發(fā)生。影響股骨頸骨折愈合的因素較多,骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定穩(wěn)定性、術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間的合理性是重要的醫(yī)源性因素。2005年 8月～2009年 8月我科對(duì) 46例股骨頸骨折應(yīng)用空心加壓螺釘內(nèi)固定,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 46例,男 28例,女 18例。年齡 25～72歲,平均54.6歲。左側(cè) 24例,右側(cè) 22例。均為新鮮閉合性骨折,傷后至手術(shù)時(shí)間 2～16 d,平均6.7 d。致傷原因：車禍傷 19例,墜落傷 3例,跌傷 24例。股骨頸骨折按 Garden分型：I型 5例、Ⅱ型 6例、Ⅲ型 28例、Ⅳ型 7例。入院時(shí)合并糖尿病、高血壓病、腦血栓形成后遺癥、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病 19例,占 41.3%(19/46)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：GardenⅠ、Ⅱ型以及 65歲以下的 GardenⅢ型、Ⅳ型骨折,超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)的患者建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

1.2 方法

入院后常規(guī)患肢皮牽引或骨牽引,同時(shí)積極治療合并疾病。術(shù)前在骨盆平片健側(cè)位上規(guī)劃出釘位,并測(cè)量出釘位進(jìn)針點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)的距離及釘位與股骨干之間的夾角,作為術(shù)中把握進(jìn)針點(diǎn)的位置及頸干角方向的依據(jù)(圖1)。連續(xù)硬膜外麻醉(41例)或氣管插管全麻(5例)。仰臥于骨科牽引床上,立柱抵于會(huì)陰,于立柱上套一水平位自制倒“J”形金屬標(biāo)識(shí)物[1],金屬標(biāo)識(shí)物的尾端位于患肢大腿內(nèi)側(cè)股骨中上段前后中心位處,行骨折閉合復(fù)位,C形臂 X線機(jī)透視骨折正位復(fù)位滿意后,透視軸位復(fù)位情況,同時(shí)測(cè)量股骨頭、頸中心軸與牽引床立柱上水平位金屬標(biāo)識(shí)物的夾角,其大小即為前傾角的度數(shù),作為術(shù)中控制前傾角及進(jìn)針點(diǎn)在股骨干外側(cè)正中或稍偏后位置的依據(jù)。40例取股外側(cè)大轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)5～6cm縱切口,用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)后手術(shù),另外 6例經(jīng)皮手術(shù)。以大轉(zhuǎn)子作為標(biāo)識(shí),依據(jù)測(cè)量的數(shù)值及角度,沿股骨頸縱軸方向打入第 1枚克氏針,正、軸位透視證實(shí)克氏針位置良好后,徒手或利用等邊三角(邊長(zhǎng)1.0cm)平行導(dǎo)針孔鉆入另 2枚克氏針,進(jìn)針深度均為距股骨頭軟骨下 5～10mm處,再次行正、軸位透視,確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意,測(cè)量導(dǎo)針深度,沿導(dǎo)針一次性準(zhǔn)確置入螺釘,透視確認(rèn)內(nèi)固定滿意后,沖洗關(guān)閉切口。

術(shù)后患肢穿“丁”字鞋,外展 15°位,24 h后即行股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉,1周后坐起,2個(gè)月后扶拐患肢避免負(fù)重下地,3個(gè)月內(nèi)不盤(pán)腿、不側(cè)臥、不負(fù)重,5～9個(gè)月骨折愈合后可行走。

圖1 .術(shù)前骨盆平片顯示左股骨頸骨折,在健側(cè)位上標(biāo)記出釘位,測(cè)量出導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)的距離及導(dǎo)針與股骨干的夾角,作為定位進(jìn)針點(diǎn)及頸干角的依據(jù) .術(shù)后骨盆平片顯示內(nèi)固定位置良好

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 40～60 min,平均53.5 min。切口均甲級(jí)愈合。46例隨訪 2～36個(gè)月,平均18個(gè)月,40例骨性愈合,愈合時(shí)間 5～8個(gè)月,平均6個(gè)月,余 6例中,術(shù)后 2個(gè)月死于冠心病 1例。骨折不愈合 2例：1例合并糖尿病、冠心病、腦血栓后遺癥,術(shù)后 2個(gè)月斷端吸收,不能耐受再次手術(shù);1例術(shù)后不足 2個(gè)月自行負(fù)重,復(fù)診拍片示股骨頸短縮,骨折端吸收,后行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3例骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭缺血壞死,2例合并糖尿病,1例煙酒癮再犯,經(jīng)減少負(fù)重行走及對(duì)癥治療,行走后輕度髖痛,生活能自理,癥狀無(wú)明顯發(fā)展,拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療。

3 討論

微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折,由于其創(chuàng)傷小,固定牢靠,還能使骨折端產(chǎn)生加壓作用,治療效果已得到大家的認(rèn)可,成為股骨頸骨折內(nèi)固定的首選方法[2]。

3.1 解剖復(fù)位是骨折愈合的基礎(chǔ)

股骨頸骨折后多種外力作用使骨折端相互頂推嵌頓而不利于復(fù)位,入院后常規(guī)行骨牽引或皮膚牽引,使其在“持續(xù)柔和”的外力牽引下達(dá)到骨折的解剖復(fù)位,避免術(shù)中暴力強(qiáng)行牽引復(fù)位對(duì)組織的損傷及股骨頭血運(yùn)損害的加重。部分經(jīng)術(shù)前牽引正位片上骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)移位＞5mm,側(cè)位片上骨折端向前成角＞20°且前緣有分離者,可在麻醉后再次復(fù)位。我們的方法是：患者仰臥于骨科牽引床上,患肢外展25°～30°使髂股韌帶松弛,加大外旋使后旋短肌松弛,順軸向牽引矯正縮短異位,輕搖折端,適度內(nèi)收同時(shí)內(nèi)旋患肢使髂股韌帶及后旋短肌緊張,形成“軟組織夾板”使骨折斷端嵌頓,由此可達(dá)到復(fù)位和穩(wěn)定,基本上無(wú)須切開(kāi)復(fù)位。

3.2 經(jīng)皮與切開(kāi)

經(jīng)皮手術(shù)切口小,但是小切口不等于微創(chuàng)。我們今天理解的“微創(chuàng)”不再以切口大小論創(chuàng)傷,并不是切口越小創(chuàng)傷就越小,也不等于被干預(yù)的機(jī)體體表沒(méi)有切口就是微創(chuàng)[3]。經(jīng)皮手術(shù)雖然減少了切開(kāi)、止血和縫合等步驟,對(duì)手術(shù)區(qū)域的軟組織損傷較小,但是經(jīng)皮手術(shù)不能在直視下進(jìn)行,手術(shù)區(qū)域的軟組織對(duì)導(dǎo)針插入的方向有干擾,進(jìn)針時(shí)易偏歪及打滑。適度切開(kāi)手術(shù)盡管多了一個(gè)大一點(diǎn)的切口,但是對(duì)軟組織的損傷沒(méi)有太大增加,手術(shù)可在直視下進(jìn)行,骨性標(biāo)志比較明顯,依骨性標(biāo)志定位進(jìn)針點(diǎn)比較準(zhǔn)確,進(jìn)針時(shí)沒(méi)有軟組織干擾,容易把握方向,減少了反復(fù)穿刺及多次透視對(duì)組織的損傷及給手術(shù)帶來(lái)的不便。

3.3 定位與穿刺

盡可能地減少導(dǎo)針穿刺及 X線透視次數(shù)是微創(chuàng)的另一個(gè)方面。關(guān)鍵是術(shù)者對(duì)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)的定位及導(dǎo)針?lè)较蚋械陌盐铡?duì)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)的定位及方向感的把握應(yīng)該貫穿在術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中穿刺的整個(gè)過(guò)程中。在消毒鋪巾前盡可能的依賴骨性標(biāo)識(shí)及通過(guò)X線平片、復(fù)位過(guò)程中的透視所建立的多重人為標(biāo)識(shí)的相互應(yīng)證,把握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?做到心中有數(shù),術(shù)中操作時(shí)才能又快又準(zhǔn)。具體包括：術(shù)前閱骨盆片時(shí)進(jìn)行健側(cè)平片測(cè)量,規(guī)劃出進(jìn)針點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)的距離及導(dǎo)針與股骨干之間的夾角,達(dá)到術(shù)中個(gè)體化的準(zhǔn)確定位;術(shù)中打入導(dǎo)針前利用切口內(nèi)的自動(dòng)拉鉤作為標(biāo)識(shí),透視以進(jìn)一步核實(shí)進(jìn)針點(diǎn);依據(jù)復(fù)位時(shí)足(或髕骨)內(nèi)旋的度數(shù)以及復(fù)位后的透視,比較軸位股骨頭、頸中心軸與放置在患者會(huì)陰處骨科牽引床立柱上的水平位金屬標(biāo)識(shí)物的夾角,估計(jì)前傾角的大小以及進(jìn)針點(diǎn)在股骨干處正外側(cè)或正外側(cè)稍偏后的位置等。多學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該在 X線監(jiān)視下進(jìn)行,我們的觀點(diǎn)是：定位及導(dǎo)針?lè)较蚋械陌盐詹粦?yīng)過(guò)于依賴術(shù)中透視,術(shù)中透視僅視為檢驗(yàn)導(dǎo)針準(zhǔn)確性的手段。

3.4 釘位分布與穩(wěn)定固定

多學(xué)者主張釘位呈平行等腰三角分布,以增加固定的力學(xué)強(qiáng)度[4],但是實(shí)際操作中往往難以兼顧。我們認(rèn)為：只要 3枚空心釘盡量分散開(kāi)且平行,各個(gè)螺釘在頸在頭,螺紋能跨越骨折線,尖端又不穿破股骨頭軟骨,3枚螺釘足以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。術(shù)者應(yīng)在心中把呈平行等腰三角分布作為追求的目標(biāo),并在實(shí)際操作中盡可能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn),但是為追求盡善盡美,反復(fù)調(diào)整針位及透視,增加對(duì)股骨頭、頸的損傷及降低螺釘?shù)陌殉至κ遣槐匾摹?/p>

3.5 術(shù)后骨不愈合及股骨頭缺血壞死

本組骨折不愈合 2例：1例合并糖尿病、冠心病、腦血栓后遺癥,長(zhǎng)期臥床,骨質(zhì)疏松程度較重,術(shù)中明顯感到螺釘把持力較差,術(shù)后仍感輕度髖痛;1例術(shù)后過(guò)早負(fù)重,導(dǎo)致骨斷端移位,螺釘松脫。3例骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭缺血壞死,其中 2例合并糖尿病,1例煙酒癮再犯。因此,從本組看嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,加強(qiáng)術(shù)后管理及宣教,是降低骨不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率的有效措施。我們認(rèn)為：本手術(shù)適用于年齡＞65歲無(wú)移位的 GardenⅠ、Ⅱ型骨折及年齡＜65歲所有類型的股骨頸骨折。

1 王禮躍,李 濤,廖慧娟,等.自制導(dǎo)向標(biāo)示針在股骨頸及粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(4)：335-336.

2 曹 立,沈惠良,雍宜民,等.鈦合金空心釘經(jīng)皮手術(shù)內(nèi)固定治療股骨頸骨折.中華外科雜志,2002,40(11)：876.

3 劉 彥.再談對(duì)“微創(chuàng)”概念的認(rèn)識(shí).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(4)：292.

4 王赤宇,宋文奇,陸男吉,等.螺紋釘固定位置對(duì)股骨頸骨折預(yù)后的影響.臨床骨科雜志,2004,7(4)：368-369.