滕 琳, 劉 婷, 李美香, 吳立平, 甄永強(qiáng)

腎移植患者術(shù)后肺部感染發(fā)病具有隱匿性、病情重、進(jìn)展快、二重感染和混合感染等特點(diǎn),且有時(shí)病原體難以明確,治療不當(dāng)或不及時(shí),可致患者死亡,成為腎移植術(shù)后死亡的最主要原因[1],嚴(yán)重影響移植腎患者的近、遠(yuǎn)期存活率。我院自2006年8月至2009年8月共收治腎移植術(shù)后肺部感染患者10例,現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

一、病例選擇

自2006年8月至2009年8月,我科共收治腎移植術(shù)后肺部感染患者10例,原發(fā)病為慢性腎小球腎炎尿毒癥7例,高血壓腎病尿毒癥2例,多囊腎尿毒癥1例。

二、肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)肺部聽診濕啰音;④WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左移;⑤X線胸片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項(xiàng)中的任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺水腫等,即可建立臨床診斷[1]。

結(jié) 果

一、一般情況

本組10例患者中男7例,女 3例,年齡13～59歲,平均年齡49歲。肺部感染發(fā)生時(shí)間為腎移植術(shù)后2 d～4個(gè)月,其中3周內(nèi)者3例,3周～4個(gè)月者7例。10例術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑均為環(huán)孢素+麥考酚酸酯+潑尼松。

二、臨床表現(xiàn)

10例患者均以發(fā)熱(37.4～40.0℃)為首發(fā)癥狀,早期為輕度咳嗽、咳白色泡沫樣痰,肺部聽診啰音不明顯;隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺,其中8例患者出現(xiàn)肺部啰音,有7例為雙肺散在少量到中量濕啰音,有1例為局限在左肺少量濕啰音。1例患者腎移植術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱40 d來診,無其他呼吸道癥狀及體征。該10例患者中5例行無創(chuàng)輔助通氣,2例行有創(chuàng)輔助通氣。

三、影像學(xué)改變

單純細(xì)菌感染的2例患者胸部CT表現(xiàn)為濃密的片狀影累及肺實(shí)質(zhì);單純巨細(xì)胞病毒(CMV)感染的3例患者胸部CT檢查表現(xiàn)為雙肺斑片狀影,部分肺野呈磨玻璃樣。對(duì)于混合感染的4例患者則表現(xiàn)為雙肺病灶呈大、小結(jié)節(jié)及小片狀影,部分融合成片,多病灶共同存在,多數(shù)累及鄰近肺段。而對(duì)于病原菌不明確最終死亡的患者胸部CT檢查表現(xiàn)為兩肺廣泛斑片狀影,部分病灶融合呈大葉性肺炎改變。

四、病原學(xué)特征

病原學(xué)檢測(cè)均采用晨起反復(fù)漱口后留取深部合格痰(WBC＞25/HP,上皮細(xì)胞＜10/HP)或經(jīng)人工氣道獲取下呼吸道分泌物送檢病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),血清學(xué)檢測(cè)CMV-DNA、抗-TB、抗-EBV 等。經(jīng)以上檢測(cè)病原菌培養(yǎng)陽性者9例,陰性1例;血清學(xué)共檢測(cè)CMV-DNA陽性6例,陰性4例。見表1。

五、治療方案

(一)綜合治療 入院初期,在作各種病原體檢查的同時(shí)采用：①囑患者臥床休息,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧,糾正低氧血癥;②加強(qiáng)支持療法,糾正低蛋白血癥;③檢測(cè)環(huán)孢素濃度,調(diào)整免疫抑制劑的用量;④適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,減輕肺間質(zhì)滲出;⑤出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難者并經(jīng)動(dòng)脈血?dú)庾C實(shí)合并呼吸衰竭者,給予無創(chuàng)輔助通氣,必要時(shí)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

(二)抗菌藥物選擇 在發(fā)熱初期,病原體往往未能明確,患者因起病較急,加之常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑,在留取標(biāo)本后即選用廣譜抗菌藥物及抗病毒藥,包括亞胺培南-西司他丁鈉、萬古霉素、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、阿昔洛韋及清熱解毒的中成藥等,如胸部CT檢查表現(xiàn)為可疑真菌感染,同時(shí)使用氟康唑抗真菌治療?；颊呙鞔_病原體后,則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物,如為真菌感染,則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗真菌藥物;如明確為CMV感染,則應(yīng)用更昔洛韋及膦甲酸鈉治療。

(三)預(yù)后 該10例肺部感染患者中6例救治成功,4例死亡,見表1。其中1例入院后1 d即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),最終均因多臟器功能衰竭死亡;未能明確病原體1例,因嚴(yán)重感染死亡。

表1 10例肺部感染病原體檢測(cè)情況Table 1.Pathogen distribution in the 10 cases of pulmonary infection

討 論

感染是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因,其中以肺部感染病死率最高,占感染死亡的40%～60%[2]。腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生時(shí)間有一定的規(guī)律[3]：①移植后第1個(gè)月內(nèi)主要易發(fā)生移植前潛伏的感染,如慢性細(xì)菌感染、結(jié)核等,或發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播的細(xì)菌及真菌感染,而機(jī)會(huì)感染則比較少見。②移植后第2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染主要是病毒,如CMV感染等。③移植術(shù)后超過半年發(fā)生的感染以呼吸道最常見,常見病原體為病毒及肺炎鏈球菌等。本組10例患者中有3例發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月(其中屎腸球菌及大腸埃希菌各1例,病原體未明1例),7例發(fā)生在術(shù)后3～4個(gè)月,其中6例合并CMV感染,與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

腎移植術(shù)后大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,以便維持移植器官的功能,但隨之也使受體宿主的抗感染免疫力下降,機(jī)體生理保護(hù)屏障(皮膚、黏膜)功能受損,易受外界多種條件或非條件病原體的侵襲。朱有華等[4]報(bào)道腎移植術(shù)后肺部感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌,且耐藥性增強(qiáng),主要敏感藥物依次為萬古霉素、亞胺培南-西司他丁鈉、阿米卡星。絕大部分菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物明顯耐藥。特別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡菌對(duì)多種抗菌藥物有較強(qiáng)的耐藥性。本組感染的細(xì)菌中以革蘭陰性桿菌多見,與上述報(bào)道類似。有文獻(xiàn)報(bào)道腎移植術(shù)后重癥肺部感染治療時(shí),在抗生素的選擇上,降階梯治療方案明顯優(yōu)于升階梯治療方案[5];廣譜、敏感及作用較強(qiáng)的抗生素能及時(shí)控制感染,而常用抗生素易誘發(fā)耐藥。該7例患者檢測(cè)出的細(xì)菌均為難治菌,耐藥率高,故在臨床治療中遇到此類患者在檢測(cè)病原體的同時(shí),應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)力廣譜抗生素。研究報(bào)道腎移植術(shù)后合并CMV肺部感染的發(fā)生率約占20%～60%,如果沒有有效治療,病死率可高達(dá)90%[6-7]。本組10例患者中有6例存在CMV肺部感染,概率較高,與上述報(bào)道類似。

肺部感染是腎移植術(shù)后最常見、危害最大的并發(fā)癥,重者易致呼吸衰竭或誘發(fā)多臟器功能衰竭,從而危及患者生命,所以需要做好防范措施[8]。①做好術(shù)前指導(dǎo),向患者及家屬講解術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防,尤其是肺部感染。②嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性隔離制度,病室定時(shí)消毒并通風(fēng)換氣,同時(shí)限制人流量,患者使用的各種器械嚴(yán)格消毒后方可使用。③預(yù)防肺不張,促進(jìn)排痰,腎移植術(shù)后常規(guī)霧化吸入化痰藥。④康復(fù)期少去大眾場(chǎng)所,注意飲食衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生,盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可能發(fā)生的感染,即可大大降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,從而提高腎移植的存活率,提高其生活質(zhì)量。

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