羅旭明, 顧宗元, 王 磊

近年來,銅綠假單胞菌所致的老年患者下呼吸道感染日漸增多,嚴(yán)重威脅著年老體弱及重?；颊叩纳?該細(xì)菌的耐藥性也在發(fā)生變化,我們對(duì)162例肺部銅綠假單胞菌感染患者進(jìn)行臨床分析,并探討其臨床特點(diǎn)及防治措施。

材料與方法

一、病例

162例為2006年11月至2008年12月呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室和感染科等科室住院患者。

二、診斷依據(jù)

①有發(fā)熱及咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。②肺部聞及濕啰音和(或)干啰音。③X線胸片顯示有浸潤(rùn)性炎性病灶或肺紋理增多。④痰培養(yǎng)連續(xù)2次以上銅綠假單胞菌為優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)[1]。

三、銅綠假單胞菌的分離和鑒定

對(duì)所有細(xì)菌均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》以常規(guī)方法鑒定,痰標(biāo)本接種血瓊脂培養(yǎng)基,可疑菌落進(jìn)行革蘭染色和生化反應(yīng)鑒定,銅綠假單胞菌為具原端鞭毛的革蘭陰性桿菌,嚴(yán)格需氧代謝,且氧化酶陽性。

四、藥敏試驗(yàn)

采用微量稀釋法測(cè)定MIC,藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照NCCLS 2005年版制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定,標(biāo)準(zhǔn)分為：敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。

五、質(zhì)控菌

標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,率的比較用χ2檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本組162例中男 116例,女46例,平均年齡(65±14)歲,其中60歲以上147例(90.7%)。

本組患者社區(qū)獲得性感染31例(19.1%),醫(yī)院感染131例(80.9%);131例醫(yī)院感染患者中,入院后14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌感染者為35例(21.6%),14 d以上發(fā)現(xiàn)者為96例(59.3%)。

二、基礎(chǔ)疾病及誘因

162例中有慢性基礎(chǔ)疾病者150例(92.6%),有結(jié)構(gòu)性肺疾病者65例占40.1%,主要為支氣管擴(kuò)張62例(38.3%)、肺囊性纖維化3例(1.9%),其他為慢性阻塞性肺疾病47例(29.0%)、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎8例(4.9%)、肺癌6例(3.7%)。糖尿病13例,腦血管意外9例,貧血2例。低蛋白血癥97例(59.9%)。CD4＜35%者71例(69.6%)。留置體內(nèi)導(dǎo)管患者43例(26.5%)。有1種基礎(chǔ)疾病者58例(35.8%),有2種或以上者 92例(56.8%)。選用糖皮質(zhì)激素治療者72例占44.4%,128例(79.0%)針對(duì)銅綠假單胞菌感染的治療前已用抗菌譜較廣的抗菌藥素,其中單用33例(25.8%),選用2種抗菌藥 61例(47.7%),2種以上 34例(26.5%)。

三、癥狀與體征

162例患者有發(fā)熱134例(82.7%)、咳嗽149例(92.0%)、黃綠色痰130例(80.2%)、濕性啰音128例(79.0%)、干性啰音87例(53.7%)。

四、X線胸片檢查

本組病例中病變的分布部位：累及單個(gè)肺葉的患者92例(56.8%),雙側(cè)性病變70例(43.2%)。呈支氣管炎改變18例,間質(zhì)性炎癥15例,支氣管肺炎129例(79.6%)。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：162例中外周血WBC(11.0～18.0)×109/L 140例(86.4%),(4.0～10.9)×109/L 22例(13.6%),N＞0.80者88例(54.3%)。

痰細(xì)菌培養(yǎng)：本組162例連續(xù)2次以上檢出銅綠假單胞菌,且為優(yōu)勢(shì)菌,其中首次痰培養(yǎng)混合其他菌75例(46.3%),主要有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、真菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等,此后痰培養(yǎng)僅為銅綠假單胞菌。

六、藥敏試驗(yàn)

本組162株銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。

七、治療與轉(zhuǎn)歸

本組患者經(jīng)治療痊愈和顯效125例(77.2%),進(jìn)步17例(10.5%),20例死亡,病死率為12.3%。

八、多重耐藥銅綠假單胞菌科室分布情況

多重耐藥是指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥。共檢出該菌多重耐藥菌株26株(16.0%),多藥耐藥菌株占該科室檢出菌株總數(shù)＞10.0%者主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室以及呼吸內(nèi)科、感染科,這些科室多重耐藥菌株顯著高于其他科室(P＜0.05)。見表2。

表1 162株銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 1.The results of antimicrobial susceptibility testing of 162 strains of P.aeruginosa

表2 銅綠假單胞菌多藥耐藥菌株分布情況Table 2.The prevalence of multi-drug resistant P.aeruginosa by clinical department

討 論

銅綠假單胞菌是需氧革蘭陰性菌,也是假單胞菌屬中最重要的一種條件致病菌,更是老年患者下呼吸道感染常見的病原菌之一。銅綠假單胞菌對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng),在潮濕處能長(zhǎng)期生存。銅綠假單胞菌在潮濕環(huán)境可持續(xù)存在16個(gè)月,在干燥環(huán)境可存在5周[2],并能耐受一般消毒措施,其生存力與其生物被膜、整合子系統(tǒng)、主動(dòng)外排機(jī)制有關(guān)[3]。

本研究顯示銅綠假單胞菌下呼吸道感染多為醫(yī)院感染(80.9%),醫(yī)院較之社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染(19.1%)的機(jī)會(huì)明顯增加,本組資料也顯示銅綠假單胞菌感染的概率隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,與姚正國(guó)等[4]報(bào)道一致。老年、有基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、CD4下降、留置體內(nèi)導(dǎo)管、使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等也是銅綠假單胞菌感染的高危因素,與盧青等[5]報(bào)道相似。

本組162例患者中死亡20例,病死率高達(dá)12.3%,死亡的20例均為多次反復(fù)感染而重復(fù)住院治療的患者,提示銅綠假單胞菌相比于其他細(xì)菌性病原體所致下呼吸道感染有更高復(fù)發(fā)率和病死率[6],應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。究其原因與銅綠假單胞菌具有多重耐藥特性,耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜有關(guān),特別是銅綠假單胞菌生物被膜,該生物被膜可以阻止抗菌藥物滲透、吸附抗菌藥物滅活酶,促進(jìn)抗菌藥物水解、阻止機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌的清除,產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象,與機(jī)體長(zhǎng)期處于共生狀態(tài)。本組162株銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星較敏感,其中哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感率最高,而對(duì)氨曲南、慶大霉素等抗生素耐藥率均在60%以上。目前治療銅綠假單胞菌的感染,以聯(lián)合應(yīng)用對(duì)銅綠假單胞菌有效的藥物進(jìn)行初始治療較單藥療效更好[6],可考慮選用一種抗假單胞菌的頭孢菌素(如頭孢他啶)或β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑(如哌拉西林-他唑巴坦)或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類藥物作為經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇[7]。本組按上述方案治療痊愈和顯效率達(dá)77.2%,取得較好的療效。

本組資料顯示重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科是銅綠假單胞菌中多耐藥菌發(fā)生率較高的科室,控制銅綠假單胞菌以及耐藥菌株的傳播首先是要重視預(yù)防：包括對(duì)攜帶多耐藥病菌者須進(jìn)行接觸隔離;在與每例患者接觸前后洗手消毒;在放置中央靜脈導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施和最高消毒屏障預(yù)警措施,視需要及時(shí)取出中央靜脈導(dǎo)管或留置導(dǎo)尿管;接受機(jī)械通氣者應(yīng)半臥位,盡可能避免經(jīng)鼻插管和鼻飼管,建議經(jīng)口氣管插管和經(jīng)口胃管[6]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655.

[2] K ramer A,Schwebke I,Kampf G.How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review[J].BMC infect Dis,2006,6：130.

[3] 張春平,喻華,劉華,等.銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性動(dòng)態(tài)變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1)：121-123.

[4] 姚正國(guó),范秋蓮,郭華國(guó),等.老年患者銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(9)：1163-1164.

[5] 盧青,劉領(lǐng),楊霽,等.銅綠假單胞菌肺部感染 236例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(9)：1226-1228.

[6] Driscoll JA,Brody SL,Kollef MH.The epidemiology,pathogenesis and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections[J].Drugs,2007,67(3)：351-368.

[7] American Thoracic Society(ATS).Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-assaciated,and Healthcare-assaciated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4)：388-416.