周穎杰, 李光輝編譯

2009年,美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的專家協(xié)同更新了2002年和2003年各自發(fā)布的腹腔內(nèi)感染診治指南。指南從循證醫(yī)學(xué)的角度,對(duì)成人與兒童復(fù)雜性和非復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的診斷和治療進(jìn)行了討論。指南加入了2003—2008年新發(fā)表的臨床研究結(jié)果,并新增了兒童腹腔內(nèi)感染的治療,如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。

推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)見表1。

表1 推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量

指南根據(jù)感染的嚴(yán)重程度分別對(duì)治療提出建議。嚴(yán)重程度主要根據(jù)患者的年齡、生理狀況和基礎(chǔ)情況進(jìn)行評(píng)分,但是,對(duì)于每例患者,臨床的判斷與評(píng)分系統(tǒng)同樣可靠。“高?！被颊?感染可能更嚴(yán)重,治療失敗的可能性更大,見表2。

一、初步診斷

1.根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查可以對(duì)大部分疑似腹腔內(nèi)感染的患者作出診斷(A-Ⅱ)。

表2 腹腔內(nèi)感染灶治療失敗的原因

2.對(duì)于體格檢查結(jié)果不可靠的患者,如精神狀態(tài)遲鈍、脊髓損傷、治療或疾病所致免疫抑制狀態(tài),如果懷疑感染但部位不明確,需懷疑腹腔內(nèi)感染(B-Ⅲ)。

3.有明顯彌漫性腹膜炎癥狀和即將手術(shù)的患者,無(wú)需進(jìn)行診斷性影像學(xué)檢查(B-Ⅲ)。

4.不能立即進(jìn)行剖腹探查的成人患者,應(yīng)作CT掃描以明確是否有腹腔內(nèi)感染及其來(lái)源(A-Ⅱ)。

二、補(bǔ)液支持治療

1.迅速補(bǔ)充患者的血容量,并采取其他措施保持生命體征穩(wěn)定(A-Ⅱ)。

2.對(duì)于感染性休克的患者,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓,立刻補(bǔ)充血容量(A-Ⅱ)。

3.無(wú)血容量不足的患者,如果首先考慮腹腔內(nèi)感染,也需開始補(bǔ)液治療(B-Ⅲ)。

三、開始抗感染治療的時(shí)間

1.一旦患者診斷或疑為腹腔內(nèi)感染,應(yīng)開始抗感染治療。感染性休克的患者,應(yīng)立即給予抗感染治療(A-Ⅲ)。

2.無(wú)感染性休克的患者,應(yīng)在急診開始抗感染治療(B-Ⅲ)。

3.對(duì)感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)的同時(shí),最好在開始之前,給予足夠的抗感染治療(A-Ⅰ)。

四、適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

1.建議對(duì)于所有的腹腔內(nèi)感染患者,采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?以防止感染在腹腔擴(kuò)散,最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能(B-Ⅱ)。

2.彌漫性腹膜炎的患者,即使生命體征不穩(wěn)定,也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時(shí),盡快外科急診手術(shù)(B-Ⅱ)。

3.如果可行,推薦通過(guò)經(jīng)皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(shù)(B-Ⅱ)。

4.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)急性器官功能衰竭的患者,應(yīng)緊急處理。在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測(cè)的情況下,最長(zhǎng)可以推遲24 h再進(jìn)行外科干預(yù)(B-Ⅱ)。

5.重癥腹膜炎的患者,如無(wú)腸不連貫(intestinal discontinuity),腹壁筋膜缺失無(wú)法關(guān)腹(abdominal fascial loss that prevents abdominal wall closure),或腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension),不推薦急診或擇期再次剖腹探查(A-Ⅱ)。

6.一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結(jié)腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不進(jìn)行外科干預(yù),但必須密切監(jiān)測(cè)病情變化(B-Ⅱ)。

五、病原學(xué)檢測(cè)

1.社區(qū)獲得性腹腔感染的患者,不推薦常規(guī)作血培養(yǎng)(B-Ⅲ)。

2.如果患者有中毒癥狀,或存在免疫抑制,菌血癥的結(jié)果有助于決定抗感染治療的療程(B-Ⅲ)。

3.社區(qū)獲得性感染,沒(méi)有必要常規(guī)對(duì)感染組織進(jìn)行革蘭染色涂片檢查(C-Ⅲ)。

4.醫(yī)療保健相關(guān)感染(health care-associated infections),革蘭染色涂片對(duì)診斷真菌感染有幫助(C-Ⅲ)。

5.社區(qū)獲得性感染的低?；颊卟恍璩Ｒ?guī)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng),但對(duì)于了解社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染病原學(xué)及耐藥性的變遷,以及對(duì)序貫口服治療藥物的選擇(B-Ⅱ)有幫助。

6.如果社區(qū)感染的常見菌株(如大腸埃希菌)對(duì)當(dāng)?shù)爻Ｓ玫目咕幠退幝瘦^高(如10%～20%臨床分離菌耐藥),闌尾炎穿孔和其他社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染,需要常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(B-Ⅲ)。

7.如果經(jīng)驗(yàn)治療可覆蓋常見厭氧菌,社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)(B-Ⅲ)。

8.對(duì)于高?；颊?應(yīng)常規(guī)對(duì)感染部位進(jìn)行培養(yǎng)。尤其是先前使用過(guò)抗菌藥的患者,發(fā)生耐藥菌感染的可能性更大(A-Ⅱ)。

9.腹腔內(nèi)感染灶留取的標(biāo)本,可以代表臨床感染相關(guān)的組織(B-Ⅲ)。

10.應(yīng)留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),標(biāo)本量至少1 mL液體或1 g組織,或更多,并正確的轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室。接種1～10 mL液體至需氧培養(yǎng)瓶。另外送0.5 mL液體至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行革蘭染色涂片,如果真菌涂片陽(yáng)性,進(jìn)行真菌培養(yǎng)。如果需要厭氧培養(yǎng),至少需要0.5 mL液體或0.5 g組織,用厭氧管轉(zhuǎn)運(yùn)?；蚪臃N1～10 mL液體于厭氧培養(yǎng)瓶(A-Ⅰ)。

11.如果培養(yǎng)結(jié)果示假單胞菌屬、變形桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、金葡菌和其他腸桿菌科細(xì)菌中度或大量生長(zhǎng),需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn),因?yàn)檫@些細(xì)菌更易發(fā)生耐藥(A-Ⅲ)。

六、抗菌藥治療

社區(qū)和醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療以及聯(lián)合治療方案見表3～5。

表3 膽道外復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案

表4 醫(yī)療保健相關(guān)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案

表5 成人膽道感染初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案

1.成人輕中度社區(qū)獲得性感染

(1)社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,需要覆蓋腸道革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌以及腸道革蘭陽(yáng)性鏈球菌(A-Ⅰ)。

(2)小腸末端、闌尾和結(jié)腸感染,機(jī)械性或麻痹性腸梗阻所致胃腸道穿孔,需要覆蓋專性厭氧菌(A-Ⅰ)。

(3)對(duì)于成人輕中度社區(qū)獲得性感染,使用替卡西林-克拉維酸、頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素單藥治療,或甲硝唑聯(lián)合頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的方案比具有抗假單胞菌作用的方案更好(A-Ⅰ),見表3。

(4)不推薦使用氨芐西林-舒巴坦,因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性感染的大腸埃希菌對(duì)其耐藥率較高(B-Ⅱ)。

(5)不推薦使用頭孢替坦和克林霉素,因?yàn)榇嗳鯏M桿菌組細(xì)菌對(duì)其耐藥率呈逐步上升趨勢(shì)(B-Ⅱ)。

(6)由于有很多低毒性的抗菌藥療效與氨基糖苷類相同,所以成人社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染不推薦常規(guī)使用氨基糖苷類抗生素(B-Ⅱ)。

(7)社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)需覆蓋腸球菌屬(A-Ⅰ)。

(8)成人和兒童社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染患者無(wú)需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗念珠菌治療(B-Ⅱ)。

(9)推薦將用于重癥社區(qū)獲得性感染及醫(yī)療保健相關(guān)感染的藥物不宜用于輕中度社區(qū)獲得性感染患者,因?yàn)檫@些藥物毒性較大,并且易誘導(dǎo)病原菌耐藥(B-Ⅱ)。

(10)對(duì)于輕中度腹腔內(nèi)感染的患者,包括急性憩室炎和不同類型的闌尾炎,不需外科手術(shù)治療,建議按輕中度感染方案治療,并可考慮早期改為口服藥(B-Ⅲ)。

2.高危成人社區(qū)獲得性感染

(1)經(jīng)驗(yàn)治療建議使用廣譜抗革蘭陰性菌的藥物,如美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑。高危成人社區(qū)獲得性感染的定義為APACHEⅡ評(píng)分＞15分或具有其他表2列出的因素(A-Ⅰ)。

(2)有些國(guó)家耐喹諾酮類藥物大腸埃希菌常見,因此,這些地區(qū)不推薦使用喹諾酮類藥物,除非醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示＞90%的大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物敏感(A-Ⅱ)。

(3)氨曲南聯(lián)合甲硝唑可以作為備選方案,但是必須再加用抗革蘭陽(yáng)性球菌的藥物(B-Ⅲ)。

(4)成人患者如果沒(méi)有耐藥菌定植的證據(jù),沒(méi)有必要常規(guī)使用氨基糖苷類抗生素或加用另一種抗兼性厭氧和需氧革蘭陰性桿菌的藥物(A-Ⅰ)。

(5)建議經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋腸球菌屬(B-Ⅱ)。

(6)沒(méi)有依據(jù)時(shí),不推薦使用抗MRSA或抗真菌的藥物(B-Ⅲ)。

(7)高?；颊?需要根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,對(duì)抗菌治療方案進(jìn)行調(diào)整,以覆蓋分離培養(yǎng)獲得的優(yōu)勢(shì)病原菌(A-Ⅲ)。

3.成人醫(yī)療保健相關(guān)感染

(1)醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料制訂(A-Ⅱ)。

(2)為覆蓋所有可能的病原菌,經(jīng)驗(yàn)治療選用廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌抗菌藥的聯(lián)合治療。廣譜抗革蘭陰性需氧和兼性厭氧桿菌的藥物有美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷類抗生素或黏菌素,見表4(B-Ⅲ)。

(3)獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后,調(diào)整抗菌治療方案,減少抗菌藥的數(shù)量或改用窄譜抗菌藥(B-Ⅲ)。

4.抗真菌治療

(1)如果腹腔內(nèi)培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng),重癥社區(qū)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者,需要使用抗真菌藥物(B-Ⅱ)。

(2)如為白念珠菌,使用氟康唑(B-Ⅱ)。

(3)對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌屬,使用棘白菌素類(卡泊芬凈,米卡芬凈,或阿尼芬凈)(B-Ⅲ)。

(4)對(duì)重癥患者,可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療(B-Ⅲ)。

(5)由于兩性霉素B不良反應(yīng)較大,不推薦用于初始治療(B-Ⅱ)。

(6)新生兒如果疑為念珠菌感染,需進(jìn)行抗真菌治療。白念珠菌可以選擇氟康唑治療(B-Ⅱ)。

5.抗腸球菌治療

(1)醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者,如曾感染腸球菌,經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋腸球菌屬(B-Ⅲ)。

(2)以下患者經(jīng)驗(yàn)治療均需要覆蓋腸球菌：醫(yī)療保健相關(guān)感染患者,尤其是手術(shù)后感染,因?yàn)檫@些患者先前已接受過(guò)頭孢菌素或其他藥物,可能會(huì)選擇出腸球菌;免疫抑制的患者;心臟瓣膜疾病或血管內(nèi)人工裝置植入的患者。

(3)初始的抗腸球菌經(jīng)驗(yàn)治療主要針對(duì)糞腸球菌。可以根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選用氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、萬(wàn)古霉素(B-Ⅲ)。

(4)除非患者具有感染萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素,如肝移植患者源于肝膽系統(tǒng)的腹腔內(nèi)感染或有該菌定植,經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)需針對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌(B-Ⅲ)。

6.抗MRSA治療

(1)醫(yī)療保健相關(guān)腹腔內(nèi)感染的患者,如果已知有MRSA定植,或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為 MRSA感染者,經(jīng)驗(yàn)治療可以覆蓋MRSA(B-Ⅱ)。

(2)疑似或確診MRSA感染的患者,推薦使用萬(wàn)古霉素治療(A-Ⅲ)。

7.成人膽囊炎和膽道感染

(1)疑似膽囊炎或膽道感染,應(yīng)先進(jìn)行B超檢查(A-Ⅰ)。

(2)患者無(wú)論疑似膽囊炎或膽道感染,均需根據(jù)表4推薦使用抗菌藥。除非有膽腸吻合,否則不推薦抗厭氧菌治療(B-Ⅱ)。

(3)急性膽囊炎進(jìn)行膽囊切除的患者,抗菌藥使用不超過(guò)24 h,除非有膽囊壁外感染(B-Ⅱ)。

(4)社區(qū)獲得性膽道感染,不需要覆蓋腸球菌,因?yàn)槠渲虏⌒陨胁幻鞔_。對(duì)于免疫抑制的患者,尤其是肝移植的患者,需要抗腸球菌治療(B-Ⅲ)。

8.兒童感染

(1)所有發(fā)熱和腹痛的患兒,罹患復(fù)雜性闌尾炎或其他急性腹腔內(nèi)感染的可能性極小,不建議常規(guī)使用廣譜抗菌藥(B-Ⅲ)。

(2)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的患兒選擇抗菌藥時(shí),需要考慮感染發(fā)病場(chǎng)所(社區(qū)獲得或醫(yī)療保健相關(guān)),疾病的嚴(yán)重程度,抗菌藥在不同年齡兒童的安全性(A-Ⅱ)等因素。

(3)復(fù)雜性腹腔感染患兒的廣譜抗菌治療方案有含氨基糖苷類抗生素的方案,或碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南、厄他培南),或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉維酸),或廣譜頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟)聯(lián)合甲硝唑,見表3和6(B-Ⅱ)。

(4)如果患兒使用β內(nèi)酰胺類出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),可選用環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑或含氨基糖苷類抗生素的方案(B-Ⅲ)。

(5)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,需要補(bǔ)液治療,靜脈使用廣譜抗菌藥(包括抗真菌藥物)及胃腸減壓。如果有腸穿孔,需要急診手術(shù)剖腹或經(jīng)皮引流。術(shù)中需進(jìn)行革蘭染色涂片和培養(yǎng)(B-Ⅲ)。

(6)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎應(yīng)使用廣譜抗菌藥治療,如氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑;氨芐西林+頭孢噻肟+甲硝唑;或美羅培南。如果疑似MRSA感染或氨芐西林耐藥腸球菌感染,使用萬(wàn)古霉素。如果術(shù)中標(biāo)本革蘭染色涂片或培養(yǎng)提示真菌感染,需使用氟康唑或兩性霉素B(B-Ⅱ)。

9.藥動(dòng)學(xué)建議

(1)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療,要求選用最佳劑量,以期達(dá)到最大療效及最小不良反應(yīng),并且減少耐藥發(fā)生,見表6、7(B-Ⅱ)。

(2)氨基糖苷類抗生素的個(gè)體化給藥劑量,建議根據(jù)患者的去脂體重和細(xì)胞外液容量計(jì)算(B-Ⅲ)。

10.用微生物學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療

(1)對(duì)于低危社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染患者,如果手術(shù)治療和初始抗感染治療的療效滿意,即使后期培養(yǎng)出現(xiàn)抗菌譜之外的病原菌也無(wú)需更改原抗菌治療方案(B-Ⅲ)。

(2)如果初始治療時(shí)獲知病原菌耐藥,并且感染情況持續(xù),輕癥患者也建議根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療(B-Ⅲ)。

(3)重癥社區(qū)獲得性或醫(yī)療保健相關(guān)感染,是否根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來(lái)指導(dǎo)抗菌治療,由所獲病原菌的數(shù)量和潛在的致病性決定(B-Ⅲ)。

(4)如果血培養(yǎng)細(xì)菌為病原菌,或≥2次血培養(yǎng)陽(yáng)性,具有臨床意義(A-Ⅰ)。如果引流液培養(yǎng)病原菌中到大量生長(zhǎng),亦具有臨床意義(B-Ⅱ)。

表6 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染兒科靜脈給藥劑量

表7 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染成人靜脈給藥劑量

11.成人復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的療程

(1)確診感染的抗菌療程應(yīng)為4～7 d,除非無(wú)法手術(shù)治療。長(zhǎng)療程不能改善預(yù)后(B-Ⅲ)。

(2)急性胃和鄰近空腸穿孔,無(wú)抑酸治療且非惡性腫瘤,24 h內(nèi)施行手術(shù)治療,僅需24 h的抗需氧革蘭陽(yáng)性球菌的預(yù)防性治療(B-Ⅱ)。

(3)急性胃和鄰近空腸穿孔,手術(shù)治療延遲,或?yàn)槲笎盒阅[瘤,或已進(jìn)行抑酸治療,選用的抗菌方案需要覆蓋多種病原菌(參見復(fù)雜性結(jié)腸感染)(B-Ⅲ)。

(4)銳器、鈍器或醫(yī)療保健相關(guān)腸損傷,12 h內(nèi)手術(shù)修復(fù),以及術(shù)中腸內(nèi)容物污染手術(shù)野的情況,至少需要24 h抗菌治療(A-Ⅰ)。

(5)急性闌尾炎,沒(méi)有穿孔、膿腫或局限性腹膜炎依據(jù)者,僅需預(yù)防性給予窄譜抗菌藥,針對(duì)需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌,療程24 h(A-Ⅰ)。

(6)重癥壞死性胰腺炎的患者,未診斷感染前,不推薦預(yù)防性抗菌治療(A-Ⅰ)。

12.口服或門診患者靜脈的抗菌治療

(1)兒童和成人患者,如果癥狀和體征緩解,無(wú)需進(jìn)一步抗菌治療(B-Ⅲ)。

(2)可以口服藥物的成人腹腔內(nèi)感染患者,如果病原菌對(duì)以下藥物敏感,病情好轉(zhuǎn),可以序貫口服完成療程：莫西沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑、左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑,口服頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,或阿莫西林-克拉維酸(B-Ⅱ)。

(3)如果病原菌僅對(duì)靜脈給藥敏感,建議門診繼續(xù)靜脈給藥(B-Ⅲ)。

(4)兒童患者,如果無(wú)需進(jìn)一步引流,體溫下降但腹腔內(nèi)感染的癥狀持續(xù),疼痛緩解,可以耐受口服,不需臥床,可考慮門診口服治療(B-Ⅱ)。

(5)兒童患者的口服降階治療,建議作引流液培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果可調(diào)整為窄譜、耐受性良好和更安全的口服藥。如果藥敏結(jié)果顯示敏感,可以選擇第二或第三代口服頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑,或阿莫西林-克拉維酸。氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星,可用于治療敏感的假單胞菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬和檸檬酸桿菌屬(B-Ⅲ)。如果使用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星,需要聯(lián)合甲硝唑。

(6)如果有需氧和兼性厭氧革蘭陰性菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,可用于指導(dǎo)兒童和成人治療(B-Ⅲ)。

(7)由于許多患者無(wú)需手術(shù)即可好轉(zhuǎn),可以門診治療,口服方案[詳見12(2)及(5)]可以作為初始治療或初始靜脈抗菌治療的降階治療(B-Ⅲ)。

13.疑似治療失敗的處理

(1)治療4～7 d后,如果患者腹腔內(nèi)感染的臨床征象持續(xù)存在或再發(fā),需進(jìn)一步明確診斷,包括進(jìn)行CT或超聲檢查。繼續(xù)使用根據(jù)病原菌選用的有效抗菌治療(A-Ⅲ)。

(2)如果給予患者充分的抗菌治療,覆蓋了所有可能的病原菌,仍然無(wú)效,需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥(A-Ⅱ)。

(3)對(duì)于初始治療無(wú)效或仍有感染灶的患者,一份標(biāo)本同時(shí)送需氧和厭氧培養(yǎng),保證足夠的量(至少1 mL液體或1 g組織),并采用厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)輸標(biāo)本(C-Ⅲ)。1～10 mL的液體直接注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶可以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

14.疑似急性闌尾炎患者的診治路徑

(1)醫(yī)院應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)診療路徑,包括：診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院期間處理、出院和門診隨訪原則(B-Ⅱ)。

(2)路徑應(yīng)由參與治療的各科醫(yī)師共同制訂,如外科醫(yī)師、感染科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、護(hù)士和藥師。路徑需要體現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和醫(yī)療水平(B-Ⅱ)。

(3)盡管臨床表現(xiàn)不能確診闌尾炎,以下臨床指標(biāo)基本可以對(duì)大部分疑似闌尾炎的患者作出診斷：腹痛、腹部反跳痛及實(shí)驗(yàn)室檢查提示急性炎癥(A-Ⅱ)。

(4)疑似闌尾炎的患者,建議作腹部及盆腔增強(qiáng)CT檢查,靜脈注射對(duì)比劑,而非口服或灌腸(B-Ⅱ)。

(5)所有女性患者,都應(yīng)進(jìn)行診斷性影像學(xué)檢查。育齡期婦女應(yīng)在影像學(xué)檢查前作妊娠試驗(yàn)。在妊娠的前3個(gè)月,只能進(jìn)行超聲和磁共振檢查,而不能進(jìn)行有電離輻射的檢查(B-Ⅱ)。如果以上檢查無(wú)法確定診斷,需剖腹探查或局部CT掃描(B-Ⅲ)。

(6)當(dāng)闌尾炎診斷不明確時(shí),所有的兒童都應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查,尤其是＜3歲的兒童。推薦CT掃描,如果為了避免電離輻射,可以選擇超聲檢查(B-Ⅲ)。

(7)疑似闌尾炎患者如影像學(xué)檢查結(jié)果陰性,需隨訪24 h,確保癥狀和體征緩解,因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查存在假陰性(B-Ⅲ)。

(8)疑似闌尾炎的患者,如果影像學(xué)檢查即無(wú)法確診也無(wú)法排除,需密切隨訪(A-Ⅲ)。

(9)如果高度疑似闌尾炎的患者,可以住院治療(A-Ⅲ)。

(10)所有確診闌尾炎的患者,都必須進(jìn)行抗菌治療(A-Ⅲ)。

(11)抗菌治療的藥物需要覆蓋厭氧、兼性厭氧和需氧革蘭陰性菌,按表2社區(qū)獲得性腹腔內(nèi)感染方案治療(A-Ⅰ)。

(12)疑似闌尾炎的患者,影像學(xué)檢查結(jié)果不確定,應(yīng)給予抗菌治療,同時(shí)予以止痛及退熱等處理。對(duì)于成人,抗菌治療至少3 d,直至感染的臨床癥狀或體征緩解,或診斷明確(B-Ⅲ)。

(13)急性非穿孔性闌尾炎,如情況允許盡快手術(shù)治療。根據(jù)不同醫(yī)院的情況,在允許的范圍內(nèi),手術(shù)時(shí)間可以稍作推遲(B-Ⅱ)。

(14)腹腔鏡和開腹闌尾切除術(shù)都可以,需根據(jù)外科醫(yī)師的專長(zhǎng)選擇(A-Ⅰ)。

(15)急性非穿孔性闌尾炎的患者,如果術(shù)前病情有明顯的改善,可以考慮保守治療(B-Ⅱ)。

(16)對(duì)于男性患者,以下情況可以選擇保守治療：住院48 h,開始抗菌治療的24 h內(nèi)臨床癥狀和體征持續(xù)緩解(A-Ⅱ)。

(17)闌尾穿孔的患者需要急診手術(shù)處理病灶(B-Ⅲ)。

(18)包裹性闌尾周圍膿腫,可以經(jīng)皮穿刺或手術(shù)引流。闌尾切除術(shù)通常延遲進(jìn)行(A-Ⅱ)。

(19)發(fā)病數(shù)天后,如果患者出現(xiàn)闌尾周圍蜂窩織炎或小膿腫無(wú)法經(jīng)皮穿刺引流,如果手術(shù)范圍可能較單純闌尾切除術(shù)更大,可以暫緩或不進(jìn)行手術(shù)治療。給予這類患者抗菌治療,住院密切監(jiān)測(cè),與急性憩室炎的治療相同(B-Ⅱ)。

(20)穿孔闌尾炎經(jīng)皮穿刺引流或保守治療后,是否擇期行闌尾切除術(shù),尚有爭(zhēng)議,不一定必須(A-Ⅱ)。