程劍劍

河南省人民醫(yī)院（450003）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，呈進行性發(fā)展[1]。是老年人最常見的疾病之一，因其病情遷延不愈，反復發(fā)作，最終可導致呼吸衰竭而嚴重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負擔[2]。COPD急性期以藥物治療為主，而緩解期如何延緩和控制肺功能的進一步惡化，降低出院后病情加重的潛在危險，尚無理想的方法[3]；近年來，康復訓練成為COPD緩解期治療研究的熱點，但其對COPD并慢性呼吸衰竭的療效仍有爭議。本研究通過在醫(yī)師全程指導下綜合康復訓練治療87例緩解期COPD并慢性呼吸衰竭患者的研究，來探討其近期療效。

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評定比較

表2 兩組患者治療前后血氣分析比較

表3 兩組患者治療前后肺功能和運動能力比較

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取河南省人民醫(yī)院2008年1月至2009年7月出院的緩解期COPD并慢性呼吸衰竭患者92例，隨機兩組：康復治療組46例，年齡58～81歲，平均（69.4±6.7）歲，男27例，女19例；對照組46例，年齡60～82歲，平均（70.5±7.2）歲，男25例，女21例。COPD的診斷符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學會頒布《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]，分期為緩解期，分級為重度。排除標準：非糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、慢性腎病及其他心臟疾病。兩組患者在性別、年齡、病程、吸煙史及用藥方面無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 綜合康復訓練

①基礎治療：對患者進行健康教育，了解康復方法和目的，提高自我康復能力；調(diào)整心理狀態(tài)，樹立信心，配合康復治療；去除不良生活習慣和危險因素；評估營養(yǎng)狀況，指導合理飲食，強化營養(yǎng)治療。②縮唇呼吸：患者取半坐位或坐位閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇如吹口哨樣緩慢呼氣4～6s；2～3次/d，每次15～20min。呼氣時縮唇大小由患者自行調(diào)整，呼氣力度以呼出氣流能使距口唇15～20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為準。③膈式呼吸：患者取立位、坐位或臥位，一手放胸前，一手放腹部，胸部保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，使腹部回縮，吸氣時對抗手的壓力，將腹部鼓起；吸氣時用鼻深吸氣，呼氣時則縮唇緩慢呼氣，吸呼比為1∶2。2～3次/d每次5min，后逐漸增加至每次10～15min。④慢而深呼吸：患者取坐位，身體前傾，慢而深呼吸，2～4次/d，每次10min。⑤有氧訓練：患者下床進行勻速步行，步行距離和速度因人而異，逐步增加運動量，以每次步行后脈搏在120次/min以下，或無胸悶、心慌、呼吸困難為宜。⑥家庭氧療：康復治療期間每天氧療，吸氧時間12～15h/d，氧流量為1～2L/min。

1.2.2 療效觀察

治療組在家庭氧療的基礎上給予綜合康復訓練，首先在醫(yī)師的指導下學習綜合康復訓練1周，掌握后回家自行訓練，醫(yī)師每周2次上門指導隨訪，電話隨時解決患者康復訓練中遇到的問題；對照組僅行家庭氧療；療程均為6個月。

兩組患者在治療前后分別進行生活質(zhì)量評定、運動能力檢測、血氣分析和肺功能測定。生存質(zhì)量評定采用生存質(zhì)量問卷及評分方法[5]，包括F1（日常生活能力13項）、F2（社會活動情況7項）、F3（抑郁心理狀態(tài)8項）、F4（焦慮心理癥狀7項）；記錄各項評分及總均分（TMS：總分除以項目數(shù)）。運動能力檢測采用6分鐘步行試驗（6MWT），血氣分析（德國拜耳348全自動血氣分析儀）測動脈血pH值，動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），肺功能檢查（德國Jaeger公司PET肺功能檢測儀）包括第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1/預計值（FEV1%預計值）、最大通氣量（MVV）、殘氣量（RV）。比較兩組相關指標的變化。

1.2.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評定比較

兩組患者治療前后生活質(zhì)量評定比較見表1。治療前兩組的生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；治療后治療組的F1、F2、F3、F4和TMS較治療前及對照組均有顯著降低（P＜0.05），而對照組治療前后無顯著性變化（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血氣分析比較

兩組患者治療前后血氣分析比較見表2。治療前兩組的pH、PaO2和PaCO2無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；與治療前及對照組相比，治療后治療組的PaO2明顯升高，而PaCO2顯著降低（P＜0.05）；對照組治療前后無顯著性變化（P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療前后肺功能和運動能力比較

兩組患者治療前后肺功能和運動能力比較見表3。治療前兩組的肺功能和運動能力無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；治療后治療組的6MWT、FEV1/FVC、FEV1%預計值、MVV 和RV較治療前及對照組均有顯著降低（P＜0.05），而對照組治療前后無顯著性變化（P＞0.05）。

3 討 論

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，為我國中北部最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一。COPD常呈進行性發(fā)展，肺功能進行性受損而使患者逐漸喪失勞動能力和日常生活自理能力，終末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡[6]。醫(yī)師、患者、家屬都非常重視急性發(fā)作期的病情控制，但忽視對緩解期患者的肺康復，緩解期如何延緩和控制肺功能的進一步惡化，目前還沒有有效的方案[7]。因此，如何防止患者肺功能惡化，提高其生活質(zhì)量，是COPD防治研究的重點。

康復訓練是COPD緩解期治療研究的熱點，其可以改善呼吸模式、增加呼吸肌肌力、改善活動能力、提高生活質(zhì)量、改善患者心理障礙及社會適應能力，是緩解期COPD患者的一項重要治療措施[8]?？祻椭委熤饕ń】到逃?、精神治療、營養(yǎng)支持、呼吸生理治療和肌肉訓練等多方面措施。大量資料表明，加強肢體訓練和呼吸肌訓練是肺康復的有效手段，已被廣泛用于治療COPD患者，但綜合康復訓練的觀察報告較少[5]。

Ghanem等[9]報道稱綜合性肺康復治療能提高COPD患者的鍛煉耐受強度，并改善其健康狀況；Einnerty等[10]研究發(fā)現(xiàn)6周的門診肺康復項目鍛煉能顯著改善COPD患者的生存質(zhì)量，這種改善的生存質(zhì)量仍可維持24周以后。郭瑞斌等[11]研究顯示，綜合性肺康復治療6個月后，PaO2明顯增加，而PaCO2明顯降低；穆炳霞[12]報道稱呼吸肌康復訓練3個月后，6MWT和PaO2明顯增加，PaCO2明顯降低，F(xiàn)EV1/FVC、FEVl%預計值、MVV和RV均有明顯改善。本研究得出與上述研究相似的結果，經(jīng)過6個月的綜合康復訓練后，患者的各項生活質(zhì)量評分和PaCO2顯著降低，生活質(zhì)量、PaO2和6MWT顯著提高，運動能力和肺功能明顯改善；提示醫(yī)師全程指導下綜合康復訓練是一種治療緩解期COPD并慢性呼吸衰竭患者有效的方法。其原因可能為緩解期COPD并慢性呼吸衰竭患者不僅存在低氧和高碳酸血癥，而且存在氣道高阻力，呼吸時肌群負荷增加，呼吸肌易疲勞，使肌肉肌力和耐力下降；綜合康復訓練中的膈式呼吸法增加膈肌移動度，建立有效的呼吸方式，減少不協(xié)調(diào)呼吸；縮唇呼氣法可以延緩呼氣流速，增加呼吸道內(nèi)壓，防止外周小氣道過早陷閉，使肺泡內(nèi)的氣體排空，兩者均增加潮氣量和肺泡有效通氣量，減少功能殘氣量，減慢呼吸頻率，改善吸入氣體分布不均勻狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換的效能，改善高碳酸血癥，從而減輕了呼吸肌疲勞?？刂菩月詈粑蓽p少阻力和死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)的均勻分布和改善通氣/血流灌注的比例。醫(yī)師的全程指導可以及時糾正錯誤的康復訓練方法，有助于患者獲得正確的、更有效的康復訓練。

全程指導下綜合康復訓練治療緩解期COPD并慢性呼吸衰竭療效易受各種因素的影響，作者有如下體會：①患者的依從性是影響療效的一個重要因素，本研究為保證所有患者按要求進行康復訓練，每周2次上門隨訪，并且電話隨時解決患者在康復訓練中遇到的問題。②在醫(yī)師指導下學會正確的康復訓練方法和及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤的康復訓練方法是獲得滿意療效的關鍵。③治療初期開展對患者健康教育是必不可少的，讓患者對危害因素（吸煙等）認識有所提高，改變不良健康行為，樹立正確健康行為模式，并增強自信心，從而提高生活自理能力。④加強營養(yǎng)非常重要，COPD患者常伴有全身性營養(yǎng)不良，而且病情愈重，營養(yǎng)狀態(tài)愈差，可導致呼吸肌重量和結構異常，肌萎縮、肌無力和肌氧化障礙，影響呼吸功能，通過強化營養(yǎng)，恢復患者的體力，改善已受損和疲勞的呼吸肌，使呼吸操訓練能夠持續(xù)有效的完成。

綜上所述，全程指導下綜合康復訓練是治療緩解期COPD并慢性呼吸衰竭患者較理想的選擇，可顯著改善肺功能，提高生活治療和社會適應能力，但遠期療效有待進一步研究。

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