姚 蔚,李向東,韓 莉

頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化是造成中老年人腦梗死的重要病因之一,了解腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈硬化的程度及病變特征,對(duì)臨床防治本病有重要參考價(jià)值。本研究用彩色多普勒超聲對(duì)96例腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段進(jìn)行觀測(cè),探討頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦梗死的關(guān)系及其超聲表現(xiàn)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦梗死組為2006年6月—2008年8月在本院住院的首次發(fā)病腦梗死患者 96例,男 72例,女24例;年齡41歲～82歲,平均59.6歲。均經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)有新近發(fā)生的梗死病灶。對(duì)照組為同期住院或門(mén)診患者50例,男34例,女16例;年齡45歲 ～ 78 歲,平均61.1歲;均經(jīng)頭部CT或磁共振共像(MRI)檢查證實(shí)無(wú)梗死灶發(fā)生。兩組患者均經(jīng)超聲檢查排除了心瓣膜疾病及左房室內(nèi)附壁血栓,年齡、性別相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器與方法 采用ACUSON 128 XP/10及GE LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭頻7.5 MHz～10 MHz,凸陣探頭頻率 3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位,頭部后仰,肩膀下垂,頭部向檢查的對(duì)側(cè)傾斜,以最大限度地暴露頸部。順序檢查頸總動(dòng)脈(CCA)主干及分叉處(BCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA),觀察血管走行、管壁是否光滑、內(nèi)-中膜回聲厚度及有無(wú)粥樣硬化斑塊存在,斑塊的部位、大小、內(nèi)部回聲及形態(tài)特點(diǎn),要注意選擇適當(dāng)?shù)某晽l件,以獲得最佳圖像,對(duì)于頸部短粗及肥胖致二維圖像不佳患者,輔以彩色血流顯像以識(shí)別血管內(nèi)膜,利于準(zhǔn)確測(cè)量。頸內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段高頻探頭顯示困難時(shí)改用低頻凸陣探頭觀察,以提高病變檢出率[1]。斑塊發(fā)生數(shù)量以頸總動(dòng)脈主干、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈部位作為計(jì)數(shù)單位進(jìn)行相加而成。

1.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的判斷及斑塊分型 將頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IM T)＞1.0mm、頸總動(dòng)脈膨大處內(nèi)-中膜厚度＞1.2 mm并突向管腔內(nèi)視為粥樣硬化斑塊形成[2]。斑塊分型:根據(jù)斑塊的組織病理學(xué)基礎(chǔ)及超聲聲像圖特點(diǎn)將粥樣硬化斑塊分為4型:內(nèi)膜不光滑、增厚,局部輕微隆起為扁平斑塊;斑塊突出于管腔、回聲強(qiáng)弱不均、表面光滑、連續(xù)為軟斑塊;斑塊較大、基底較寬、表面出現(xiàn)凹陷,邊緣回聲較低為潰瘍斑;斑塊高低不平,呈強(qiáng)回聲,部分伴聲影為硬斑塊。扁平斑和硬化斑屬于穩(wěn)定性斑塊,軟斑塊和潰瘍斑屬于不穩(wěn)定性斑塊[3]。

1.4 頸動(dòng)脈管腔狹窄程度判斷 采用管徑狹窄率,輕度狹窄時(shí)狹窄率≤50%,中度狹窄時(shí)狹窄率51%～70%,重度狹窄時(shí)狹窄率71%～90%,極重度狹窄或閉塞時(shí)狹窄率91%～100%。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(見(jiàn)表1)腦梗死組檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊73例,檢出率為76.0%,斑塊數(shù)251塊,其中左側(cè)135塊,右側(cè)116塊,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生特點(diǎn)見(jiàn)表1。對(duì)照組檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊16例,檢出率32.0%,斑塊68塊。腦梗死組硬化斑塊發(fā)生率明顯高于照組(P＜0.01)。

表1 腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布部位數(shù) 塊(%)

2.2 斑塊發(fā)生類(lèi)型分布(見(jiàn)表2)腦梗死組軟斑和潰瘍斑發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,而對(duì)照組斑塊以扁平斑和硬化斑為主,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。塊(%)

表2 腦梗死組與對(duì)照組動(dòng)脈粥樣斑塊類(lèi)型比較

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起中度以上的頸動(dòng)脈狹窄 腦梗死組中度狹窄者9例(12.3%),重度以上狹窄者4例(5.5%),其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3例;對(duì)照組中度狹窄3例(6.0%);無(wú)重度以上狹窄及閉塞。

2.4 腦梗死位側(cè)與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊軟斑及潰瘍斑主要病變位側(cè)的對(duì)應(yīng)關(guān)系 腦梗死發(fā)生的位側(cè)與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊軟斑及潰瘍斑主要病變發(fā)生的位側(cè)有著明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系,往往頸動(dòng)脈存在軟斑及潰瘍斑明顯病變的一側(cè)也在同側(cè)發(fā)生腦梗死。軟斑及潰瘍斑:腦梗死側(cè)114例(76.5%),非梗死側(cè)35例(23.5%)。

3 討 論

頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的重要原因[4]。由于近年來(lái)人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增高。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易發(fā)生的部位為頸總動(dòng)脈分叉處,這是因?yàn)轭i總動(dòng)脈分叉處的血流形成的高切應(yīng)力和湍流的機(jī)械損傷,加重血管內(nèi)膜損害,致使高密度乳糜微粒及脂蛋白沉積于這些粗糙區(qū)域,促進(jìn)斑塊的形成,成為斑塊好發(fā)部位。

由于頸動(dòng)脈位置表淺,超聲對(duì)其斑塊易于檢出,不僅可判斷其類(lèi)型及管腔狹窄程度,同時(shí)可評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)改變情況。對(duì)于頸部短粗及肥胖致二維圖像不滿意時(shí),可輔以彩色能量血流顯像以識(shí)別血管內(nèi)膜,更利于準(zhǔn)確測(cè)量及判斷管腔情況。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段高頻探頭顯示困難時(shí)輔以低頻凸陣探頭觀察,可以收到良好效果。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制,一是血管重度狹窄或閉塞引起腦灌注不足,二是斑塊破裂或表面血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)段動(dòng)脈栓塞[5]。從大量的文獻(xiàn)報(bào)道及本組觀測(cè)結(jié)果表明,腦梗死的發(fā)生機(jī)制以后者為主,故超聲檢測(cè)判斷斑塊的類(lèi)型十分重要。高頻彩色多普勒能夠顯示斑塊特征,包括斑塊形態(tài)、大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)等,根據(jù)斑塊回聲判斷斑塊的類(lèi)型,進(jìn)而推測(cè)斑塊的穩(wěn)定性。穩(wěn)定性斑塊的面光滑,內(nèi)部均勻,斑塊內(nèi)脂質(zhì)較少,不易破裂脫落,較少造成腦梗死和明顯的血管狹窄,以及相應(yīng)的臨床癥狀。非穩(wěn)定性斑塊形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部不均勻,含有較多脂質(zhì)或炎性細(xì)胞,可能有斑塊內(nèi)出血及組織壞死,易于出現(xiàn)潰瘍或體積迅速增大,在血流動(dòng)力作用下,易發(fā)生破裂,血栓形成,血栓脫落導(dǎo)致腦血管突然事件,對(duì)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,特別是不穩(wěn)定性斑塊者,可及早進(jìn)行藥物相關(guān)干預(yù),以減輕、延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,穩(wěn)定新鮮粥樣硬化斑塊,預(yù)防腦梗死的發(fā)生。腦梗死合并嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄及閉塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈,其比例雖然較低,但往往形成較大面積腦梗死,導(dǎo)致嚴(yán)重后果,故對(duì)于超聲檢查出有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及狹窄的患者,早期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或介入治療,對(duì)于防止發(fā)生嚴(yán)重腦梗死有重要臨床意義。

[1]華揚(yáng),凌晨,段春,等.凸陣探頭對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病變的檢測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,20:16-19.

[2]林玲,羅燕,彭玉蘭,等.彩色多普勒超聲對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣病變的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2005,7(3):176-177.

[3]李瑛.頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2001,18:189.

[4]Schminke U,Motsch L,Hilker L,et al.Three dimensional ultrasound observation of carotid artery plaque ulceration[J].Stroke,2000,31:1651.

[5]劉亞平,張瑩.王從旭,等.腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣斑塊的相關(guān)性分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2005,2(4):153-155.