葛毅，鄧厚斌，王敏，湯蕾，郭祥，余璐，劉曉雯，李盈盈，范璐敏

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 ，上海，200003

1 問題的提出

我國醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購計劃管理模式在現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下，長期以來一直體現(xiàn)著半職能的功效，所發(fā)揮的作用是為實現(xiàn)既定結(jié)果所表現(xiàn)出的采購過程行為，在運作上主要憑借的是經(jīng)驗，表現(xiàn)的是被動的任務(wù)依服形式，不存在控制醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險的管理目標及為其主動運作的臨床醫(yī)學(xué)工程組織行為。這種采購計劃管理模式讓醫(yī)療設(shè)備管理和技術(shù)人員在臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的呼聲中，至今仍疲于奔命事務(wù)，使得在用醫(yī)療設(shè)備的資產(chǎn)管理及其風(fēng)險控制在科學(xué)技術(shù)層面上得以體現(xiàn)顯得十分遙遠。這對臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的發(fā)展，控制使用醫(yī)療設(shè)備可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險十分不利。

當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已將臨床醫(yī)學(xué)工程提升到控制醫(yī)療風(fēng)險的層面上來。不同于過去一般概念的是，臨床醫(yī)學(xué)工程不僅被期望能夠控制在用醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療風(fēng)險，而且還能夠在采購計劃中，承擔(dān)技術(shù)評估的論證任務(wù)，以期達到前期控制醫(yī)療潛在風(fēng)險的重要作用。面對這樣的標準，目前醫(yī)院采購醫(yī)療設(shè)備的行為方式就很難適應(yīng)新的管理標準了。

從管理學(xué)的角度講，建立一個管理體系首先要從建立為其支撐的組織結(jié)構(gòu)開始，而使組織結(jié)構(gòu)正常運作的基礎(chǔ)是與之相適應(yīng)的組織行為。建立采購立項的組織行為學(xué)模型有助于分析和形成滿足新的采購管理標準的方式方法，擺脫單純性的過程行為，融入技術(shù)評估等質(zhì)量風(fēng)險控制的臨床醫(yī)學(xué)工程元素。

2 現(xiàn)階段采購計劃立項的非組織行為性

組織行為學(xué)模型的基本框架由個體水平、群體水平和組織系統(tǒng)水平三部分組成，如圖1所示。

圖1 組織行為學(xué)模型的基本構(gòu)Fig.1 The basic structure of organization behaviour model

圖1顯示了三種水平之間的升華關(guān)系。群體由若干個體組成。如果每個個體之間存在溝通，那么相關(guān)的各個個體就從個體水平的層面升華至群體水平，如果這個群體中各個個體之間的溝通是有目標的，那么為達到目標而受到行為控制的群體就從群體水平的層面升華到組織系統(tǒng)水平。

醫(yī)院采購計劃的立項形式在相當(dāng)程度上普遍沿用的是領(lǐng)導(dǎo)與主管兩層個體溝通模式，既使有的醫(yī)院配有設(shè)備助理和器材助理，也不是在論證中發(fā)揮作用的一部分，其人力資源承擔(dān)不了在人才、知識、技術(shù)上所體現(xiàn)的工作量和水平，更承擔(dān)不了在控制醫(yī)療風(fēng)險中發(fā)揮臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的作用。更具有特點的是，這兩個個體又是在不同層面的體系之中，并非在同一任務(wù)目標下的組織行為團隊，一旦其中一個個體的主觀意識發(fā)生變化，即可導(dǎo)致溝通中斷，造成這個簡單群體的解體，以致不得不再生工作結(jié)構(gòu)。這一特點顯示了現(xiàn)階段醫(yī)院采購立項的非組織行為性。如圖2所示。這就是醫(yī)院儀器設(shè)備管理部門組織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，易人而易，長期以來發(fā)展受滯的一個很重要的原因。所以說，我們在討論臨床醫(yī)療工程如何在醫(yī)療風(fēng)險控制中發(fā)揮作用的同時，應(yīng)關(guān)注現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門的非組織行為性，否則就會缺乏理論和實踐的基礎(chǔ)。

圖3 影響立項率的組織行為關(guān)系Fig.3 The relations of organization behaviour impairing the project level

3 醫(yī)療設(shè)備采購立項的組織行為學(xué)要素分析

組織行為的運作規(guī)律，是群體目標對個體行為的控制，即

群體水平=f（個體行為的目標控制）

在醫(yī)療設(shè)備采購計劃立項的f（目標控制）中，群體目標首先是立項率。

立項率=立項效果+立項效率

立項效果是指在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備年度項目的論證和審核程序并制定出立項計劃。

立項效率是指在現(xiàn)有工作人員數(shù)量的條件下縮短立項論證和審核程序時間，使采購計劃提早實施，為臨床在時間上爭取醫(yī)療效益的最大化；采購計劃的資金投入符合醫(yī)院整體利益而非局部科室利益的得失；最終決策的論證依據(jù)充分可靠，以減少或避免決策失誤或不當(dāng)而造成成本的增加和資源的流失。

影響立項率的因素主要體現(xiàn)在了缺位、人員流動、職業(yè)期望和工作滿意度上。

3.1 影響立項率的缺位因素

企業(yè)管理的一般概念，把缺位的含義僅局限在缺勤的意義上。企業(yè)管理的組織結(jié)構(gòu)經(jīng)過長期的實踐已是一個成熟的運作體系，每個崗位都按相應(yīng)的職責(zé)確定，執(zhí)行人在技術(shù)、性格、素質(zhì)等特征要素上已有崗位職責(zé)的考核標準，缺位因素所帶來的影響僅需關(guān)注缺勤事件在整體運作中的不良反映即可，因為缺勤導(dǎo)致工作流程中斷，影像工作進程。

醫(yī)療設(shè)備的采購立項要從現(xiàn)行單一個體服務(wù)統(tǒng)攬全過程的模式轉(zhuǎn)化成能夠發(fā)揮控制醫(yī)療風(fēng)險作用的組織行為體系，缺位就不僅僅是缺勤的概念了，更重要的是缺少在組織結(jié)構(gòu)中發(fā)揮相應(yīng)作用的人員和崗位。一個相對完整的醫(yī)療設(shè)備采購立項內(nèi)容應(yīng)包括從申請到立項全過程的信息處理、供應(yīng)商及其產(chǎn)品的資質(zhì)審查、項目申請科室的意圖和能力狀況、項目的市場動態(tài)、項目的技術(shù)評估、項目的成本效益評估等。顯然，這些工作量單靠一、兩個個體是完成不了的。現(xiàn)行采購方式之所以能運作，完全依靠的是使用科室的申請承諾和院方?jīng)Q策過程的程序擔(dān)保。主管部門在采購評估的全過程中，實際上幾乎被邊緣化了。醫(yī)療設(shè)備是生物醫(yī)學(xué)工程的產(chǎn)物，在選擇過程中不能體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工程的元素和作用，何談后期在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險中發(fā)揮作用。僅將主管部門名稱變更為臨床醫(yī)學(xué)工程部門，而不改變其運作的組織行為和結(jié)構(gòu)，是解決不了臨床醫(yī)學(xué)工程現(xiàn)狀問題的。

采購立項內(nèi)容決定了臨床醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)設(shè)立的相應(yīng)職責(zé)崗位并配備相應(yīng)知識結(jié)構(gòu)的人才。這一點已成為影響臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科在采購計劃全過程中發(fā)揮作用的“瓶頸”和關(guān)鍵“結(jié)癥”所在。因此，在醫(yī)療設(shè)備采購管理中，缺位首先是缺少相應(yīng)的業(yè)務(wù)技術(shù)崗位及其人員配備，其次是缺勤。

3.2 影響立項率的流動因素

一個組織中人員流動增加和頻繁，意味著包括易人培訓(xùn)在內(nèi)的缺位成本的提高，自然發(fā)生的流動還會失去經(jīng)驗相對豐富、人才優(yōu)良等組織不愿失去的人，對組織的穩(wěn)定和發(fā)展更具破壞性。

在現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下，由于醫(yī)療設(shè)備管理人員和臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員身處輔助系列，所從事的日常工作相當(dāng)部分呈現(xiàn)出純服務(wù)的類后勤性質(zhì)，在職位設(shè)置、人才配備、業(yè)務(wù)環(huán)境等方面都沒有跟上醫(yī)療設(shè)備大規(guī)模增長的數(shù)量和速度，編制的限制往往使一個個體身兼多職或多種專業(yè)技術(shù)，因此，人員一旦流動，對臨床醫(yī)學(xué)工程組織的建設(shè)和發(fā)展尤顯破壞性。醫(yī)療設(shè)備主管部門要建立臨床醫(yī)學(xué)工程體系，需務(wù)必關(guān)注這一關(guān)鍵性因素。

3.3 影響立項率的職業(yè)期望因素

醫(yī)療設(shè)備管理部門的缺位存在，使得臨床醫(yī)學(xué)工程并未在醫(yī)療設(shè)備采購立項論證中發(fā)揮著控制醫(yī)療風(fēng)險的作用，其職業(yè)的確認和從業(yè)目標仍然在期望狀態(tài)。這種期望一方面體現(xiàn)了人才的匱乏，另一方面體現(xiàn)了技術(shù)標準、行為規(guī)范和職業(yè)目標的空缺。人才的匱乏對立項率的影響顯而易見，技術(shù)標準、行為規(guī)范和職業(yè)目標的空缺會造成或已造成人員個體對工作目標的茫然，從而產(chǎn)生消極或無意識怠工。積極性的喪失使得立項效果嚴重缺乏價值，這在組織結(jié)構(gòu)中如同缺位，這是在采購立項論證過程中臨床醫(yī)學(xué)工程必須面對和要解決的難點問題。一旦相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)形成，醫(yī)院或主管部門應(yīng)給予一定的時間以求人才補充，并對現(xiàn)有人員進行適應(yīng)性訓(xùn)練，以期逐步達到要求。

3.4 影響立項率的工作滿意度因素

工作滿意度主要反映在福利待遇、事業(yè)前途和健康保障等激勵因素上。由于這一普遍原理眾所周知的已成為在醫(yī)療設(shè)備管理部門向臨床醫(yī)學(xué)工程體系過度的“瓶頸”，它不僅使缺位和流動嚴重存在，更使立項率難以合格。

職業(yè)期望的存在是工作滿意度低下的一個原因，另一種原因則存在于醫(yī)院績效考核之中。醫(yī)院績效考核的重要指標來自醫(yī)療發(fā)生額、平均住院日和床位周轉(zhuǎn)率等項目，它們均與生產(chǎn)有關(guān)，與成本節(jié)流無關(guān)。而臨床醫(yī)學(xué)工程所發(fā)揮的作用恰恰是在規(guī)避風(fēng)險中節(jié)約成本，因此，臨床醫(yī)學(xué)工程師所創(chuàng)造的價值不會顯現(xiàn)出來，或尚未創(chuàng)造出相應(yīng)的價值去顯現(xiàn)出來。越不顯現(xiàn)，就越不被重視甚至不被認知，越不被認知和重視，就越?jīng)]有條件顯現(xiàn)或不去顯現(xiàn)。這種惡性循環(huán)的結(jié)果不可能存在工作滿意度，同時還形成了臨床醫(yī)學(xué)工作人員的心理障礙。主管部門負責(zé)人或臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科帶頭人在建立和運作采購立項論證的組織行為中，應(yīng)在自己的權(quán)限范圍內(nèi)調(diào)節(jié)這一因素，務(wù)必增強團隊凝聚力來補充這一缺陷。

圖3 影響立項率的組織行為關(guān)系Fig.3 The relations of organization behaviour impairing the project level

由此，立項率是醫(yī)療設(shè)備采購立項組織行為設(shè)計的目標，立項率又受控于缺位、流動、職業(yè)期望和工作滿意度，職業(yè)期望和工作滿意度又是造成缺位和流動的主要因素，如圖3所示。

4 醫(yī)療設(shè)備采購立項的組織行為學(xué)模型

4.1 數(shù)學(xué)模型

將群體水平用立項率變量Y表示，影響立項率的主要因素缺位、流動、職業(yè)期望和工作滿意度分別用變量X1、X2、X3和X4表示，即

如將影響X1、X2、X3和X4的各自因素表達為：

在個體水平上，有影響職業(yè)期望和工作滿意度的各種x3i，x4i包括個性、價值觀與定位、專業(yè)水平與工作能力等。在群體水平上有影響缺位、流動的各種x1i，x2i，包括權(quán)力、團隊、沖突、決策方式等。在組織系統(tǒng)水平上，有影響四大因素的x1i，x2i，x3i，x4i，包括人力資源政策、職業(yè)發(fā)展前途、工作環(huán)境、激勵、組織結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性、組織文化與凝聚力等。

4.2 框圖結(jié)構(gòu)模型

將式(1)和式(2)用框圖結(jié)構(gòu)模型表示，如圖4所示。

圖4顯示，群體水平中的溝通與個體水平中的個體認識有關(guān)，說明個體的整體素質(zhì)及人才程度是組織行為體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。組織系統(tǒng)水平中的組織結(jié)構(gòu)與群體水平中的決策方式有關(guān)，如果決策的重要依據(jù)充分關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)工程在控制醫(yī)療風(fēng)險中的作用，那么包括市場咨詢、明確科室申購意圖、追溯科室擁有設(shè)備的能力、產(chǎn)品及其公司的資質(zhì)審查、產(chǎn)品技術(shù)評估等內(nèi)容在內(nèi)的各個環(huán)節(jié)就顯得十分重要，而完成這些內(nèi)容的論證，既是臨床醫(yī)學(xué)工程發(fā)揮前期作用的階段，也是暴露我國現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科存在致命弱點的階段之一?？紤]到目前人才資源的匱乏和立項論證時間對整體進程的影響，在盡可能合理利用現(xiàn)有人員的同時，力求在組織行為和結(jié)構(gòu)上形成相互接應(yīng)的運作形式。

圖4 醫(yī)療設(shè)備采購立項論證的組織行為學(xué)模型fig.4 The organization behaviour model of project demonstration in medical equipments purchasing.

5 結(jié)論

(1) 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購立項論證要在單一服務(wù)的類后勤模式中發(fā)揮前期控制醫(yī)療風(fēng)險的作用是不可能的。

(2) 組織行為學(xué)模型顯示，領(lǐng)導(dǎo)層在決策方式中發(fā)揮作用，使群體運作達到論證結(jié)果的組織系統(tǒng)化水平，而非存在于個體水平的運作之中。

(3)個體水平在立項論證運作中，根據(jù)前期控制醫(yī)療風(fēng)險的目標，必不可少的應(yīng)體現(xiàn)包括技術(shù)評估在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)工程的相應(yīng)元素，按照組織行為學(xué)模型，其中個體之間的溝通實際表現(xiàn)為各元素之間的相互作用鏈，溝通的結(jié)果也就是各元素相互作用的結(jié)果，使之升華至群體行為。

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