陳曉芬

福建省沙縣醫(yī)院（365500）

藥物是治療疾病的重要手段，能否合理用藥，是醫(yī)療成敗的關(guān)鍵，如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，使患者早日康復(fù)，是臨床藥學(xué)所要研究的重要課題。福建省沙縣醫(yī)院通過處方分析，探討影響合理用藥的因素，分析不合理用藥原因，進(jìn)而針對性尋求解決合理用藥的辦法。藥學(xué)人員應(yīng)該依據(jù)《處方管理辦法》，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全[1]。

1 資料來源與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取2009年上半年每月的某一天處方，共2786張?zhí)幏竭M(jìn)行分析。

1.2 方法

采用隨機(jī)抽取方法，以書面資料為依據(jù)，如藥品說明書、文獻(xiàn)和書籍等，明確用藥不合理的問題，并對其進(jìn)行匯總和分析。

2 結(jié) 果

2.1 不合格處方類型，見表1。

表1 不合格處方的類型

2.2 處方不合格的主要表現(xiàn)

2.2.1 處方前記錯誤

常見的為收費(fèi)處在錄入患者資料時(shí)，誤寫患者的姓名及年齡，醫(yī)師在輸入臨床診斷時(shí)未有明確診斷，如體檢、待查等。

2.2.2 藥物的給藥途徑、用量、頻次錯誤或含糊，未具體注明

如參柏舒陰為外用洗劑而醫(yī)師所寫為口服；兒科用于做霧化的針劑用作口服；布洛芬口腔崩解片未注明含服；規(guī)格為50mg的喜炎平針兒科用藥僅為1mg，劑量過小；維生素AD滴劑軟膠囊用藥頻次僅需1次/d而醫(yī)師給藥頻次為3次/d；要求做皮試的藥物未注明皮試。處方上應(yīng)具體注明，以便藥師正確交代患者。

2.2.3 處方不合理用藥主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)

①無指征使用抗菌藥物，如上呼吸道感染多由病毒引起，盲目使用抗菌藥不僅達(dá)不到療效，還可引起菌群失調(diào)。②藥物的不合理聯(lián)用：a.重復(fù)用藥：診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師給予患者復(fù)方氨基比林針、維C銀翹片，此種聯(lián)合給藥不當(dāng)。因復(fù)方氨基比林針為強(qiáng)效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，二者均為退熱藥，合用作用過強(qiáng)，屬重復(fù)用藥。有些患者多科就診，而醫(yī)師各開了一種機(jī)制相同名稱不同的抗菌藥，如頭孢克肟和頭孢地尼，屬重復(fù)用藥，合用有可能增加毒性或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[2]。b.聯(lián)用藥效減弱：抗生素與蒙脫石散或媽咪愛聯(lián)用。蒙脫石散為消化道黏膜保護(hù)劑，除對病毒、細(xì)菌有很強(qiáng)固定、抑制作用外，對抗生素也有吸附作用，二者聯(lián)用藥效降低。媽咪愛為活菌制劑，而抗生素對細(xì)菌有很強(qiáng)的殺滅作用，二者聯(lián)用，活菌制劑的活性會被破壞，藥效降低，若需合用，應(yīng)間隔2h左右。有張?zhí)幏结t(yī)師將無味紅霉素與頭孢氨芐合用，無味紅霉素是快效抑菌劑，頭孢類是繁殖期殺菌劑，快效抑菌劑因快速阻斷了細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使作用于細(xì)菌繁殖期的一類藥物活性減弱。c.聯(lián)用藥理拮抗：多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，而654-2為M膽堿受體阻斷藥，可松弛胃腸平滑肌，解除胃腸痙攣，使胃排空減慢，二者作用不同受體卻相互拮抗。③液體配伍選擇與濃度不當(dāng)：如青霉素與5%葡萄糖、碳酸氫鈉、氨茶堿等合用，因?yàn)棣聝?nèi)酰胺類與酸性藥物、堿性藥物合用，均可加速分解。且青霉素不能與維生素C混合靜脈滴注，因維生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，維生素C注射液的每一種成分都能影響青霉素的穩(wěn)定性，使其降解失效。病毒唑針是用液體稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注，而醫(yī)師所開溶度為1.6mg/mL甚至更高，大劑量應(yīng)用可致心臟損害，對有呼吸道疾患者可致呼吸困難、胸痛等。④診斷與用藥不符或未寫出輔助診斷，如有高血壓、糖尿病的病患，除開了降壓藥、降糖藥外還另外開些感冒藥、外用藥等，卻沒有寫出輔助診斷。

2.2.4 處方超品種

一張?zhí)幏匠?種藥品，主要表現(xiàn)在處方輸液組加口服藥物，以及一些?？铺幏娇诜幖油庥盟帯?/p>

2.2.5 特殊病種如高血壓、糖尿病的患者購藥量超出1個月。

3 討 論

3.1 造成處方不合格的原因是多方面的，主要有以下幾個方面：①有些新藥處方醫(yī)師臨床使用不多，因此對其合并用藥的毒副作用觀察了解不夠。②患者多科就診，醫(yī)師未及時(shí)看病歷記錄，造成重復(fù)用藥。③跨科用藥，有些醫(yī)師對于不屬于自己專科的藥物不太熟悉，以致藥品規(guī)格、劑量、用法寫錯。④有些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德和法制意識淡薄，在長期工作中未能養(yǎng)成對處方的書寫給予足夠重視[3]，部分醫(yī)師對藥理知識掌握不熟，不熟悉藥品通用名、規(guī)格及包裝量。⑤藥師在調(diào)劑處方室未能嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，審方不嚴(yán)，發(fā)生漏審現(xiàn)象，同時(shí)藥劑科未能將新購藥品的相關(guān)信息及時(shí)發(fā)布給臨床科室，致使醫(yī)師對藥品名稱、規(guī)格、包裝不熟。

3.2 改進(jìn)措施

①建議《處方管理辦法》就處方評價(jià)表方面增設(shè)一欄“不合格處方原因”，更能顯出處方點(diǎn)評的價(jià)值，有利于醫(yī)師改進(jìn)。②制定獎懲制度，抽查處方中發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師及調(diào)劑人員應(yīng)適當(dāng)給予處罰，以求逐步提高處方質(zhì)量。③注重藥品信息質(zhì)量，充分發(fā)揮藥訊價(jià)值，藥劑科及時(shí)介紹新藥，使醫(yī)師盡快了解掌握新藥的藥理、正確藥名、規(guī)格、劑型、使用方法、不良反應(yīng)及禁忌證。也可利用院內(nèi)局域網(wǎng)，發(fā)布最新藥品信息，在全院共享。④嚴(yán)格控制抗生素的使用，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。⑤加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)再教育和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，定期進(jìn)行“三基”考試。⑥藥師把好處方質(zhì)量關(guān)，調(diào)配處方時(shí)堅(jiān)持做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)問題一定要積極與醫(yī)師交流并及時(shí)糾正，嚴(yán)格把好醫(yī)療流程中的最后一關(guān)[4]。⑦改變工作模式，現(xiàn)在醫(yī)院藥學(xué)工作模式已由傳統(tǒng)的“保證藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式，由被動式服務(wù)轉(zhuǎn)向主動式服務(wù)[5,6]。⑧藥師要逐步向臨床藥師轉(zhuǎn)化，走進(jìn)臨床，參與查房，與臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥討論，參與指導(dǎo)臨床用藥，提高用藥合理性和安全性。

[1]處方管理辦法[EB/OL]. http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm,2007-03-13/2009-06-28.

[2]汪復(fù),張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:111.

[3]林岱,楊輝.不合格處方分析與對策[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(1):94.

[4]葉良君,黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施[J].中國藥事,2006,20(10):607.

[5]吳國明,熊華清,史芳.論調(diào)劑工作中的審方與合理用藥[J].中國藥房,2002,13(1):19.

[6]張宗九.以患者為中心,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理[J].中國藥師,2002,5(7):430.