白 莉 彭 磊 裴凡卜

陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院急診科（712100）

有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)村誤服、自服奪走了不少人的生命，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒自然病程十分兇險(xiǎn)，搶救過(guò)程中往往因患者心跳呼吸驟停而死亡。通過(guò)對(duì)16例患者心肺復(fù)蘇成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析，體會(huì)到早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早復(fù)蘇，持續(xù)有效地胸外按壓可以挽救生命，長(zhǎng)托寧應(yīng)用明顯提高了搶救成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

16例患者中，男性5例，女性11例，男女比例1∶2.2，年齡15～75歲，平均年齡32.1歲，10例為劇毒類——對(duì)硫磷（1605），5例為高毒類敵敵畏，1例為皮膚吸收中毒劇毒類3911，依照AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)均為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

1.2 臨床表現(xiàn)

①16例患者送往醫(yī)院時(shí)家屬均十分驚慌，患者均可聞到特殊大蒜臭味，顏面四肢及全身皮膚濕冷，瞳孔縮小，口腔、鼻腔外溢白色分泌物。②14例患者入院時(shí)昏迷，2例清醒，10min后昏迷。③16例患者呼吸心跳停止均在入院到診時(shí)及搶救中相繼出現(xiàn)，呼吸停止16例，A組8例，B組8例，占總病例的100%；心跳停止共9例， A組5例，B組4例，占總病例的56.3%。

2 搶救措施及結(jié)果

所有病例均在搶救室搶救。在洗胃、肟類復(fù)能劑、抗膽堿藥應(yīng)用中，A組碘解磷定、阿托品，B組用氯解磷定，阿托品加長(zhǎng)托寧，及早識(shí)別呼吸衰竭，提前氣管插管，用西門(mén)子呼吸機(jī)輔助呼吸，心跳驟?；颊咄瑫r(shí)胸外按壓、電除顫，應(yīng)用心血管活性藥物（腎上腺素、利多卡因、胺碘酮）心電監(jiān)護(hù)等。A、B兩組各8例患者復(fù)蘇結(jié)果對(duì)照，見(jiàn)表1。

3 討論與體會(huì)

3.1 早期識(shí)別，判斷呼吸衰竭

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后由于呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，肺及呼吸道分泌物突然增多引起中毒性肺水腫等均可導(dǎo)致呼吸衰竭，呼吸衰竭是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的首要因素，臨床上出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、喘息樣呼吸或極度呼吸困難、呼吸微弱、呼吸頻率減低，血氧飽和度急驟下降，此時(shí)，我們就要明確識(shí)別呼吸衰竭，立即面罩輔助呼吸，氣管插管及呼吸機(jī)準(zhǔn)備。臨床中中毒患者，往往就診突然，家屬慌亂，大夫的診斷重點(diǎn)注意在詢問(wèn)病史，確定中毒成分，準(zhǔn)備洗胃，插胃管的操作上，而往往忽視了對(duì)患者呼吸的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸停止后再取器械，氣管插管，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，呼吸支持最少要比早期發(fā)現(xiàn)延遲4～5min，本文16例病例中全部有呼吸停止，而B(niǎo)組中我們?cè)缙谧R(shí)別、早插管，呼吸復(fù)蘇全部成功，搶救成功率達(dá)到100%。

3.2 持續(xù)有效的胸外按壓

本文病例中搶救1例名23歲男性患者時(shí)深有體會(huì)?；颊咛朐簳r(shí)呼吸已經(jīng)停止，微弱的心跳已消失，我們胸外按壓、人工呼吸10min后心電圖仍為一條直線，持續(xù)腎上腺素、阿托品、氯磷定、納洛酮等藥物輸注進(jìn)行復(fù)蘇，16min時(shí)出現(xiàn)第一個(gè)室性搏動(dòng)，持續(xù)按壓20min時(shí)竇性心律恢復(fù)，心率118次/分，心跳恢復(fù)后立即洗胃，但自主呼吸仍未恢復(fù)，在呼吸停止50min時(shí)，患者出現(xiàn)第一個(gè)膈肌反射，從腹肌到胸廓出現(xiàn)自上而下的腹式呼吸，接著間斷出現(xiàn)2次、3次腹式呼吸，終于每分10～12次的自主呼吸恢復(fù)到正常的自主呼吸20次/分，心肺復(fù)蘇成功，在急診的6h內(nèi)生命體征平穩(wěn)。該患者早期持續(xù)的胸外按壓與人工呼吸是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，在室性停搏的20min內(nèi)，我們用胸外按壓、人工輔助通氣維持了患者的血液循環(huán)，為腦和其他重要器官提供了有氧血供，正如心肺復(fù)蘇2005指南精神“盡管各種搶救器械日臻完善，但現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效的心臟按壓仍是心肺復(fù)蘇最重要的基本措施”[1]。

表1 A、B兩組復(fù)蘇結(jié)果對(duì)照表

3.3 長(zhǎng)托寧的應(yīng)用有效提高了搶救成功率

A、B兩組患者中，B組搶救藥品中加用長(zhǎng)托寧，用量1～10mg，長(zhǎng)托寧有全面的抗毒蕈堿（M）樣；煙堿（N）樣和中樞抗M和N作用，臨床應(yīng)用中對(duì)抗腺體分泌和支氣管痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)，肺通氣量明顯改善，自主呼吸恢復(fù)明顯提高（A組37%，B組100%），意識(shí)完全恢復(fù)1例，提高了搶救成功率（ A組62.5%，B 組100%）。

3.4 除顫分析

16例患者中，B組4例心肺復(fù)蘇時(shí)用了除顫，2例為連續(xù)3次除顫200、260和360J，2例為1次除顫250J，除顫后均未立即出現(xiàn)心跳，在持續(xù)胸外按壓的同時(shí)，2例在除顫后10min心跳恢復(fù)，1例25min后心跳恢復(fù)，1例45min后心跳恢復(fù)，2例心律恢復(fù)為突然出現(xiàn)的竇性心律，為112次/分、118次/分，2例為室性搏動(dòng)后隨即恢復(fù)為竇性心律。

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，呼吸衰竭及循環(huán)衰竭以致心跳呼吸驟停，患者不但面臨死亡，而且給予體內(nèi)的藥物也不能迅速到達(dá)受體[2]。因此，心肺腦復(fù)蘇是我們搶救成功的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)，有待我們?cè)谂R床理論與實(shí)踐中不斷積累與攻關(guān)。

[1]2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南[S].2005.

[2]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.