沈 翔 王春華 吳 濤

解放軍第359醫(yī)院特診科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212001

希阿里網(wǎng)的超聲診斷及臨床意義- - 附7 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

沈 翔 王春華 吳 濤

解放軍第359醫(yī)院特診科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212001

目的 探討希阿里網(wǎng)（Chiari network ，CN）的超聲診斷及臨床意義。 方法 應(yīng)用美國(guó)Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，MS3探頭，頻率2.5-5.0MHz。觀察630例受檢者右心房?jī)?nèi)CN的形態(tài)、回聲、活動(dòng)度并測(cè)量長(zhǎng)度。 結(jié)果共檢出CN 7例，顯示率1.11%。CN大多位于下腔靜脈入口周緣，止于三尖瓣環(huán)上方、冠狀竇開(kāi)口周圍或附近的右房壁上。長(zhǎng)度20-35mm。4例呈條索狀，3例呈網(wǎng)狀。其中1例頻發(fā)房性早搏；1例頻發(fā)室性早搏；1例伴心房底部陳舊性血栓可能；7 例均未見(jiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變。 結(jié)論 CN是一種先天性發(fā)育變異，一般無(wú)臨床癥狀和體征，但在心臟介入診斷、治療的操作中可帶來(lái)困難；有致心律失常作用；是血栓形成的危險(xiǎn)因子。超聲診斷CN準(zhǔn)確、便捷。

希阿里網(wǎng)；超聲心動(dòng)圖

希阿里網(wǎng)是右心房?jī)?nèi)下腔靜脈瓣和冠狀靜脈瓣 退化形成的網(wǎng)狀或條索狀的殘存結(jié)構(gòu)，1897年Chiari[1]首次報(bào)道，故稱為（Chiari network CN）,一般無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。本文探討CN的超聲圖像特點(diǎn)及其臨床意義，旨在重視對(duì)CN的認(rèn)識(shí)，提高介入診斷和介入治療的成功率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月-6月門(mén)診部、住院部因各種原因需要行超聲心動(dòng)圖檢查的患者630例，男性397例， 女性233例，年齡1-93歲，平均59歲。

1.2 儀器和方法 儀器采用美國(guó)V ivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，M S3探頭，頻率為2.5-5.0MHz。存儲(chǔ)圖象，以便脫機(jī)分析?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒檢查，受檢者取左側(cè)臥位及仰臥位，二維超聲在心尖四腔心切面、劍突下四腔心切面、劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、右室流入道切面等多個(gè)切面觀察CN的形態(tài)、回聲、活動(dòng)度并測(cè)量其長(zhǎng)度。

2 結(jié) 果

2.1 共檢出CN 7例，顯示率1.11%。CN位于下腔靜脈入口周緣，止于三尖瓣環(huán)上方、冠狀竇開(kāi)口周圍或附近的右房壁上。長(zhǎng)度20-35mm。4例呈條索狀，3例呈網(wǎng)狀。其中1例頻發(fā)房性早搏；1例頻發(fā)室性早搏；1例伴心房底部陳舊性血栓可能；7 例均未見(jiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變。

圖1心尖四腔切面右心房探及條索樣高回聲，一端連與心房底部，另一端游離，呈揮鞭樣飄動(dòng) 圖2在冠狀靜脈開(kāi)口切面見(jiàn)等回聲帶附著于三尖瓣環(huán)上方 圖3下腔靜脈入口長(zhǎng)軸切面見(jiàn)膜狀等回聲，一端附著于下腔靜脈入口前緣，另一端呈游離狀

2.2 CN的圖像特點(diǎn)：由于CN起源部位變異較大，對(duì)于不同起源部位的在不同的切面上方能顯示。在右心房?jī)?nèi)探及2-3束纖細(xì)的條索樣高回聲，類似于三尖瓣活動(dòng)方向的上下飄動(dòng)是超聲影像特征。如在胸骨旁四腔、心尖四腔切面于右心房?jī)?nèi)可探及條索樣高回聲，一端連與心房底部，另一端游離，呈揮鞕樣飄動(dòng)（圖1）， 一般不突入右心室內(nèi)，不影響三尖瓣的啟閉活動(dòng)。在冠狀靜脈開(kāi)口切面多見(jiàn)等回聲帶附著于三尖瓣環(huán)上方（圖2）。在劍突下下腔靜脈入口長(zhǎng)軸切面多見(jiàn)膜狀等回聲，一端附著于下腔靜脈入口前緣，另一端游離于右心房?jī)?nèi)呈連枷樣運(yùn)動(dòng)（圖3）。CDFI多無(wú)異常表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 CN的解剖學(xué)特點(diǎn) CN形成與胚胎發(fā)育有關(guān)。在心臟的發(fā)育過(guò)程度中，心房壁在與靜脈竇交接區(qū)（靜脈竇與心房口）存在左、右兩個(gè)瓣膜，其瓣葉朝向心房腔，有利于血液回流至心房腔。在正常情況下，靜脈竇的右瓣發(fā)育成下腔靜脈瓣（又稱歐氏瓣）和冠狀靜脈竇瓣，而左瓣則成為封鎖閉卵圓窩的組織結(jié)構(gòu)的一部分，構(gòu)成房間隔的后部。靜脈竇的瓣膜常常吸收不完全，退化成半月形纖維膜，如薄膜退化形成巨大網(wǎng)孔，則稱CN[2]。CN可呈各種形態(tài)[3]。顯微鏡下為纖維組織，部分有玻璃樣變性，少數(shù)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。約在2%-3%的正常人中存在[4]。

3.2 CN的診斷 心臟疾病是通過(guò)測(cè)量觀察心臟的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)和心功能的改變而得到影像學(xué)診斷的。心臟本身周而復(fù)始地按一定的節(jié)律跳動(dòng)，也受到膈肌和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響上下移動(dòng)，因此心臟的影響像學(xué)檢查一直是難點(diǎn)也是熱門(mén)研究課題[5]。對(duì)CN的診斷，超聲心動(dòng)圖是首選檢查項(xiàng)目，尤其是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查是術(shù)前診斷CN的最佳手段[6]。MRI也可觀察心房的結(jié)構(gòu)，但對(duì)CN的診斷不如超聲心動(dòng)圖敏感。在心尖四腔心切面、劍突下四腔心切面、劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、右室流入道等多個(gè)切面都可實(shí)時(shí)觀察到CN存在及其附著部位。

3.3 CN的超聲鑒別診斷 CN應(yīng)注意與右側(cè)三心房、右心房血栓、三尖瓣脫垂、三尖瓣腱索斷裂、乳頭肌斷裂、右心房腫瘤等鑒別。當(dāng)患者伴有發(fā)熱、充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)防止誤診為贅生物，注意與感染性心內(nèi)膜炎鑒別。CN在下腔靜脈右心房入口切面觀察，一端起自下腔靜脈口，另一端多游離于右心房可與前者鑒別。CN在右心房冠狀靜脈入口處顯示亦較清楚，且三尖瓣葉超聲顯示啟閉活動(dòng)正常。CN在心臟舒張期一般不突入右室流出道或右心室。

3.4 超聲診斷CN的臨床意義 1）選擇心臟介入治療的病例。隨著心導(dǎo)管檢查術(shù)、心臟起搏器按裝術(shù)、先天性心臟病封堵術(shù)、射頻消融術(shù)等介入治療的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)祁述善等[7]曾報(bào)道右心插管術(shù)1178例中發(fā)生導(dǎo)管纏入CN者5例，發(fā)生率0.42%。由于CN患者常無(wú)臨床癥狀，又無(wú)陽(yáng)性體征，CN常被漏診。故行心臟介入治療的患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)，并注意有無(wú)CN存在。2）幫助臨床醫(yī)生尋找心律失常的病因。因CN有致心律失常作用。CN可因血流沖擊牽拉心房壁或心室壁，刺激心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致異位性心律失常。檢查中應(yīng)注意觀察CN隨心臟舒縮是否撞擊心房壁或心室壁。本組1例20歲男性頻發(fā)室性早搏，早搏起源于右心室流出道，經(jīng)治療、觀察3個(gè)月，病情無(wú)明顯變化。另1例21歲男性，頻發(fā)房性早搏，心超檢查中發(fā)現(xiàn)仰臥位時(shí)早搏增多，左側(cè)臥位時(shí)早搏減少。早搏是否因?yàn)镃N被血流沖擊，是否受體位影響，使心房壁或心室壁受到牽拉，刺擊了心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)所致？由于病例少，還有待觀察、積累。3）尋找心內(nèi)血栓的易發(fā)因素。有報(bào)道認(rèn)為CN是血栓形成和動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因子，與不明原因的腦梗死有關(guān)。因CN對(duì)右心房的血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，使血流易于流向房間隔，造成渦流，易于形成血栓。并且CN可被贅生物附著，導(dǎo)致CN性心內(nèi)膜炎。本組1例63歲男性患者腰椎間盤(pán)突出，術(shù)前心臟超聲檢出CN伴右心房壁陳舊性血栓可能。它對(duì)臨床術(shù)中及術(shù)后用藥防止血栓發(fā)生，具有指導(dǎo)意義。

總之，認(rèn)識(shí)和重視CN，對(duì)其致病作用和潛在致病作用可避免并加以預(yù)防。

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7.祁述善，周勝華，沈向前等.起搏導(dǎo)線與心導(dǎo)管纏入Chiari網(wǎng)的識(shí)別、預(yù)防和處理.中華心律失常雜志，2001.5（3）：145-147.

Study on Chiari Netword and its Clinical Relevance by Ultrasonography,7 cases report and review of the literature

SHENG Xiang，WANG Chun-hua，WU Tao.The 359th hospital of PLA, Jiangsu, Zhenjiang, 212001

ObjectiveTo evaluate echocardiographic diagnosis of Chiari network(CN) and its clinical relevance.MethodsThe morphou s,echo,movement and range of Chiari network wer e examined by 2D echoca rdiogr a phy with GE Vivid 7 ultra sound system (probe fr equency 2.5 -3.5MHz)in 63 0 out-patient s.ResultsChiari network was present in7 of 63 0 patients(prevalence 1 .11%),of 7 CN cases, 4 cases presented as str ip-shaped and 3 cases presented as reticulate.Also,1 case have frequent prematureatrial contra ction, 1 case have frequent ventri cular prematur e beats, 1 case ha ve su spicion of obsolete thrombus in the bottom of atrium butall 7 cases have no hemodynamic effect.In most cases, one side of CN a ttached to the cristatermina lis on the free wall of the right at rium and the other side a ttached to the coronary sinus, range from 2 0-3 5mm.ConclusionCN is a congenit aldisorder characterized by an absence of clinical symptom and sign commonly, but accidents cardiac interventional.Alao, there was a possibi lity of a rrhythmogenic effects and thrombosis.Echoca rdiogr aphic imaging dia gnostic of Chiari network is accurat e and convenient.

Chiari network ； echoca rdiogr aphy

R54

A

2009-11-02