溫健 萬帆 李震

北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518036

前路減壓植骨內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床分析

溫健 萬帆 李震

北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518036

目的 探討前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效。 方法 選取2006年1月-2009年12月收治于我院的46例脊髓型頸椎病患者，對其采取前路手術(shù)治療，觀察其臨床療效。以及根據(jù)病程的長短來分析影響手術(shù)療效的因素。 結(jié)果 46例患者經(jīng)過治療后，優(yōu)為25例，良為12例，可為8例，差為1例，總有效率為97.8%，優(yōu)良率為80.4%，手術(shù)效果顯著，患者在6個(gè)月內(nèi)手術(shù)，術(shù)后的JOA評分優(yōu)良率優(yōu)于6個(gè)月以上的，故病程的長短影響了手術(shù)的療效（P＜0.05）。 結(jié)論 脊髓型頸椎病易盡早手術(shù)，且前路的治療具有操作簡單、安全、療效好等優(yōu)點(diǎn)，為治療脊髓型頸椎病的有效手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

脊髓型頸椎??；手術(shù)治療；療效

脊髓型頸椎病是指由于頸椎小關(guān)節(jié)及椎間盤退變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，繼發(fā)形成椎體緣骨贅，并以此壓迫脊髓或支配脊髓的血管，導(dǎo)致的頸脊髓受壓或（和）脊髓血供障礙并引起與之相關(guān)的脊髓功能障礙的脊髓病[1]。該病是老年人常見的一種頸椎病，在臨床上該病約占頸椎病的10-15%[2]。原則上該病一經(jīng)確診應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善脊髓功能。目前，大多數(shù)專家學(xué)者對本病首選手術(shù)治療，其中，前路減壓、椎體間植骨融合被認(rèn)為是治療該病較好的手術(shù)方式之一[3]。我院在2006年1月-2009年12月期間對收治的46例脊髓型頸椎病患者實(shí)施了前路手術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料為2006年1月-2009年12月期間收治于我院，采用前路減壓植骨內(nèi)固定的手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者46例，其中男性25例，女性21例；年齡43-69歲，平均年齡為56.4±7.0歲；病程3個(gè)月-3年，平均10個(gè)月。本組資料需排除：合并有其他精神系統(tǒng)疾病（如帕金森病、腦梗塞、偏癱等）、無骨折脫位型頸脊髓損傷者、合并有椎動(dòng)脈型或交感型頸椎病患者以及MRI顯示有脊髓變性者?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)有：手指麻木，手部活動(dòng)不靈活，持物困難；頸肩部疼痛；下肢乏力、走路不穩(wěn)；腱反射活躍或亢進(jìn)；排便困難等。影像學(xué)檢查：術(shù)前所有患者均攝頸椎正側(cè)位X線片和頸椎MRI檢查，X線均有明顯的頸椎間盤退變的特征；MRI檢查顯示患者均有不同程度的頸脊髓受壓，其中1-2節(jié)段脊髓受壓的有30例，多節(jié)段脊髓受壓的16例，腹背側(cè)顯示脊髓受壓的有19例，均無脊髓變性。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采取前路減壓融合固定術(shù)進(jìn)行治療，患者均取仰臥位，行氣管插管全麻，頸部輕度后伸，頭部固定，頸、肩襯墊，雙肩向遠(yuǎn)端牽引。右頸前頸紋切口進(jìn)入，分離頸前軟組織、氣管、食管牽向內(nèi)側(cè)，頸動(dòng)、靜脈牽向外側(cè)，按頸前入路顯露椎體，在C型臂下透視確定椎體間隙，顯露出頸椎前緣后，透視確認(rèn)手術(shù)間隙，于咬骨鉗咬除大部分椎后，以小槍鉗及刮匙擴(kuò)大減壓窗并清理后方骨贅、殘留椎間盤及增生骨化的后縱韌帶，并潛行操作擴(kuò)大減壓范圍，修整減壓窗選取合適的鈦籠，填入細(xì)碎之自體骨，在牽引下置入鈦籠，再以鈦板固定于手術(shù)間隙上下椎體之間，透視確認(rèn)后鎖定自鎖裝置，放置引流條逐層閉合傷口，最后頸托固定。

患者術(shù)前1d、術(shù)中及術(shù)后3d抗生素預(yù)防感染，術(shù)中及術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍80mg Bid，減少減壓后再灌注對脊髓可能造成的損傷。2天后拔出引流條，復(fù)查x片，術(shù)后3-5 d佩戴圍領(lǐng)下床活動(dòng)，1周拆線，圍領(lǐng)固定3個(gè)月，出院前及術(shù)后3-6個(gè)月拍X線片復(fù)查隨訪。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 脊髓型頸椎病的臨床療效按照J(rèn)OA頸椎病療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評分。評分時(shí)，上、下肢運(yùn)動(dòng)功能各4分，上、下肢及軀干感覺各2分，膀胱括約肌功能為3分，正常情況下，總分為17分。根據(jù)評分將患者病情分為4級：①0-4分為嚴(yán)重：四肢大部分或完全癱瘓，生活不能自理；②5-8分為重度：四肢有部分功能，但喪失工作能力；③9-12分為中度：有運(yùn)動(dòng)及感覺等改變，可做一般輕工作；④13-16分為輕度：有輕度運(yùn)動(dòng)及感覺等改變，可做一般輕工作。根據(jù)患者手術(shù)后病情的好轉(zhuǎn)程度（級差）來評價(jià)療效：其中，優(yōu)：好轉(zhuǎn)2個(gè)和2個(gè)級差以上；良：好轉(zhuǎn)1個(gè)級差；可：手術(shù)前后屬同一病情等級，感覺障礙水平有下降，且四肢肌力確有改善；差：術(shù)后癥狀體征基本無改善或加重。其中有效率=（優(yōu)+良+可）/總病例數(shù)×100%，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用優(yōu)良率進(jìn)行比較及spss12.0軟件進(jìn)行分組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

本組患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后多數(shù)患者感覺全身輕松，胸腹束帶感好轉(zhuǎn)，感覺四肢肌力逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月-2年，頸椎攝片未發(fā)現(xiàn)有頸椎不穩(wěn)定現(xiàn)象，植骨均愈合，且患者癥狀均明顯緩解。目前根據(jù)術(shù)后3個(gè)月對患者手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)患者術(shù)前評分以及術(shù)后評分確定患者病情等級，并根據(jù)術(shù)前及術(shù)后病情等級差判定患者手術(shù)效果。如表1。

表1 不同病程對術(shù)后功能優(yōu)良率比較

3 討 論

脊髓型頸椎病多發(fā)生于老年患者，該病起病隱匿，不同個(gè)體差異大，易誤診為其他疾病耽誤治療時(shí)機(jī)[5]，且致殘率較高，輕者可喪失部分或全部勞動(dòng)能力，重者則四肢癱瘓[6]，長期臥床，給患者帶來了極大的痛苦。目前針對該病采取的措施是早診斷和早治療。在診斷該病時(shí)要注意患者是否具有頸髓受壓的臨床表現(xiàn)及體征，觀察影像學(xué)檢查特別是MRI表現(xiàn)的受壓情況與臨床表現(xiàn)要一致，另外就是必須要排除脊髓側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)腫瘤、末梢神經(jīng)炎等疾病。該病的治療目前多傾向于手術(shù)治療，其中把握其手術(shù)指證就十分重要，其主要的手術(shù)適應(yīng)證[7]有：臨床癥狀明顯且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；病程較長且癥狀持續(xù)加重而又診斷明確；脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度但經(jīng)非手術(shù)療法治療無改善而又影響工作者。

本組患者均采取前路減壓融合固定術(shù)進(jìn)行治療，其特點(diǎn)為手術(shù)暴露容易，操作方便，出血少，既能直接解除致壓物，又能向前擴(kuò)大椎管，同時(shí)作植骨融合，穩(wěn)定頸椎，維持頸椎的高度。因?yàn)轭i椎病退變一般為3個(gè)椎體以內(nèi)的椎管有狹窄，因此前路手術(shù)一般均能達(dá)到減壓的目的。該術(shù)式可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有椎管靜脈叢出血、硬膜損傷、術(shù)后合并聲音嘶啞、內(nèi)固定松動(dòng)移位等，在手術(shù)時(shí)應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，如備好雙極電凝、要認(rèn)真操作、避免術(shù)中長時(shí)間牽拉等。前路減壓融合固定術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有：第一是可以直接減壓，對脊髓的干擾較小，易于在相對正常的條件下處理壓迫脊髓的髓核組織，預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷；第二是減壓范圍出傳統(tǒng)的椎間盤及增生的骨贅外還包括椎體平面及其OPLL等致壓因素；第三是可在直視下操作，避免手術(shù)盲目性，可以有效地預(yù)防術(shù)中脊髓或神經(jīng)的損傷，術(shù)后恢復(fù)快；第四是該術(shù)式能有效恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，更易于神經(jīng)恢復(fù)；第五是可以提高頸椎術(shù)后即刻穩(wěn)定性，可以早期下床活動(dòng)，預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

本組46例患者通過前路減壓融合固定術(shù)治療，25例為優(yōu)，12例為良，8例為可，1例為差，總有效率為97.8%，優(yōu)良率為80.4%。本組患者總體治療效果較好，有此也證明了前路減壓融合固定術(shù)是治療脊髓型頸椎病的有效方法之一。

脊髓型頸椎病本身具有一定的自然病史，外科手術(shù)可能達(dá)到阻止臨床癥狀惡化的目的，也可能由于脊髓的損害已達(dá)到不可逆程度，因此即使解除壓迫也不會(huì)使脊髓功能改善或恢復(fù)，這也是部分在6個(gè)月內(nèi)手術(shù)的患者，術(shù)后效果無法到達(dá)優(yōu)良的可能。但有更多的病例，發(fā)病后癥狀和體征并非迅速惡化，而是處于緩慢加重的過程，因此手術(shù)治療可能取得更好效果。目前針對早期診斷尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為脊髓型頸椎病早期主要是指臨床癥狀發(fā)生的初期。此時(shí)病理變化、臨床癥狀和體征相對輕微，目前根據(jù)本組資料的研究，選擇6個(gè)月手術(shù)的患者，術(shù)后的JOA評分改善率較高，仍建議脊髓型頸椎病一旦診斷成立，應(yīng)該采取積極對策。非手術(shù)治療時(shí)間不宜太長，經(jīng)密切觀察癥狀和體征不緩解就應(yīng)盡早行外科治療，不必觀望。

綜上所述，在滿足手術(shù)適應(yīng)證的前提下，因盡早實(shí)施前路減壓融合手術(shù)治療脊髓型頸椎病具有操作簡單、穩(wěn)定性好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、椎間植骨融合快、植骨融合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為治療脊髓型頸椎病的有效手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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3.張山，祁紅輝，劉吉祥等.顯微鏡下兩種術(shù)式治療脊髓型頸椎病106例分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(23)：18-20

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Clinical analysis of anterior cervical decompression and autograft fusion for treating cervical spondylotic myelopathy

WEN Jian,WAN Fan,LI Zhen.Department of Spine Surgery, Peking university Shenzhen hospital, Shenzhen 518036, Guangdong,China

ObjectiveTo evaluate the ef fect of operative treatment for patients with cervical spondylotic myelopathy.MethodsThe clinical data of 46 patients with cervical spondylotic myelopathy of 2006.1-2009.12 treated by anterior approach were reviewed and analyzed, And according to the length of course to analyze the factors affecting surgery.ResultsThe ef fect of 46 cases operation: 25 cases were excel lent, 12 cases were good, 8 cases were passed and 1 cases were bad.The total effective rate was 97.8% and the excel lent and good rate was 80.4%, significant effect of surgery, Patients within 6 months after surgery the good rate of JOA score is better than 6 months or more, so the length of course af fected the outcome of surgery (P <0.05).ConclusionCSM easy to surgery as soon as possible, Anterior approach is a operating simply, safe and ef fective method for patients with cervical spondylotic myelopathy.It’s worth to spread application.

cervical spondylotic myelopathy;operative treatment;therapeutic effect

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.003

2010-06-04