王玉娟，周件貴，關(guān)小彬，呂玉玲

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院藥劑科，廣東珠海 519015）

目前，藥物治療的一個(gè)突出特點(diǎn)是多藥合用，患者對(duì)眾多藥物往往不知所措，加之患者的心理因素對(duì)其自身康復(fù)影響很大，因此，做好藥物咨詢就顯得尤為重要[1]。隨著醫(yī)療制度的改革，醫(yī)院的服務(wù)也越來越細(xì)。藥物咨詢服務(wù)是新型的醫(yī)院服務(wù)工作之一，也是新型藥學(xué)工作的特征之一[2]。我院繼2002年在門診藥房設(shè)立藥物咨詢窗口，取得患者一致好評(píng)后，又把各藥房的電話號(hào)碼放在“114”電話查詢總臺(tái)和印在藥袋上，這幾年開展藥物咨詢以來成效顯著?，F(xiàn)將我院門診藥房2006年9月～2009年9月的藥物咨詢工作作一回顧性分析。

1 資料與方法

本次研究對(duì)我院門診西藥、中成藥房2006年9月～2009年9月所有藥物咨詢實(shí)例進(jìn)行綜合整理和分析。藥物咨詢方式有3種：①周一到周日，藥師在門診藥房窗口接受藥物咨詢，占48.3%；②值班的主管藥師全天接受藥物電話咨詢，占39.2%；③藥師下鄉(xiāng)義診、到社區(qū)宣傳合理用藥時(shí)當(dāng)面接受咨詢，占12.5%。藥師對(duì)每一個(gè)咨詢內(nèi)容設(shè)立詳細(xì)記錄表，為以后的歸納總結(jié)做好準(zhǔn)備，記錄內(nèi)容包括：咨詢者的性別、年齡、職業(yè)、咨詢的問題、藥物類別、解答結(jié)果等。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者構(gòu)成

見表 1。

表1 咨詢者構(gòu)成

由表1可知，咨詢?nèi)藛T以患者和家屬為主，約占49.6%?；颊咦稍兊膯栴}多數(shù)是藥品用法用量（31.3%），如中西藥能否同時(shí)服用，如何掌握中藥特殊的煎法，我院制劑骨外洗方的用法等。藥師告訴患者，骨外洗方每次一包開水浸泡或煎煮后熏洗，可重復(fù)使用，藥渣熱敷患處，每日2～3次。有的患者咨詢外用藥的儲(chǔ)存方法，如太寧栓（復(fù)方角菜酸酯栓）：此栓劑在高溫環(huán)境下可能出現(xiàn)輕微熔化現(xiàn)象，只需放入陰涼環(huán)境或冰箱冷藏室中，恢復(fù)原狀即可使用，對(duì)產(chǎn)品療效無影響。部分患者咨詢某藥品是否醫(yī)保藥和藥品價(jià)格，這些通過查閱醫(yī)院藥品管理網(wǎng)可以立即解答。咨詢?nèi)藛T有些是院內(nèi)工作人員，大多數(shù)是打內(nèi)線電話咨詢，其中，醫(yī)生占36.4%，醫(yī)師咨詢的問題主要集中在藥理作用和藥物的相互作用兩方面。如氟伐他汀膠囊的藥理作用，氟伐他汀是他汀類調(diào)脂藥物，此類藥物通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇生物合成初期階段的限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇的生物合成，加強(qiáng)血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及其前體的清除，從而有效降低LDL-C水平，調(diào)整高膽固醇血癥[3]。據(jù)報(bào)道，藥物相互作用與藥品不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯的正相關(guān)[4]，所以有的醫(yī)生會(huì)咨詢某些藥物合用是否有潛在的相互作用，如維生素E+鈣爾奇D，維生素E分子結(jié)構(gòu)中的羥基能與鈣離子絡(luò)合，從而影響維生素E的吸收而降低療效[5]。如實(shí)習(xí)生咨詢青霉素注射液青霉素類為什么不宜與葡萄糖注射液（pH為3.2～5.5）配伍。報(bào)報(bào)道，因?yàn)樵擃惪咕幬镌趐H＜4的條件下分解較快，甚至有沉淀生成，與葡萄糖注射液配伍時(shí)效價(jià)降低，故選用生理鹽水為溶媒穩(wěn)定性較好[6]。

2.2 咨詢者中患者年齡分布

見表2。

表2 咨詢者中患者的年齡分布

由表2可知，隨著居民生活水平提高、人口老齡化，老年人的健康問題越來越被關(guān)注，咨詢?nèi)巳褐?6歲以上的中老年占77.9%，咨詢的多數(shù)是抗菌藥、心腦血管藥、降血糖藥、呼吸系統(tǒng)藥等，藥師發(fā)現(xiàn)，老年人同時(shí)服用2種或2種以上藥物的比例達(dá)75.62%，發(fā)生藥物相互作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)隨合并用藥種類的增加而增加，老年人的用藥存在安全隱患，比如有的漏服或誤服藥物、認(rèn)為藥品外觀好而有服用過期藥等。

2.3 各種藥物咨詢問題

見表3。

表3 各種藥物咨詢問題

由表3可知，藥品不良反應(yīng)是患者非常關(guān)注的問題。如患者在服用絡(luò)活喜（氨氯地平片）后出現(xiàn)頭痛、面紅現(xiàn)象，來藥房咨詢是怎么回事并懷疑是假藥，該藥的說明書中明確提出此藥有此不良反應(yīng)，藥師告訴患者藥品不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的有害的和意外的反應(yīng)，在服藥開始的前幾天，身體對(duì)藥物有一個(gè)適應(yīng)過程，可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。若患者頭痛持續(xù)甚至加重時(shí)，則應(yīng)停藥。若頭痛等反應(yīng)逐漸減少或消失，可以繼續(xù)用藥。幾天后，電話回訪時(shí)患者告知藥師不良反應(yīng)已經(jīng)消失。

2.4 咨詢藥物類別

見表4。

表4 咨詢藥物類別

由表4可知，在咨詢藥物類別排序前3位的是抗菌藥、心腦血管藥、呼吸系統(tǒng)藥，其中抗菌藥就占了咨詢藥物的23.8%。例如，治療急性支氣管炎，醫(yī)生處方給予阿莫西林膠囊每次0.5 g，4次/d，共服用4 d。但患者服藥2 d后，發(fā)熱已退，咳嗽減少便自行停藥，第3天病情加重后打來電話咨詢，藥師指出在明確細(xì)菌感染的前提下，應(yīng)遵從醫(yī)囑用藥，否則將影響治療效果或造成嚴(yán)重后果。也有患者咨詢哪些抗菌藥易引起過敏反應(yīng)和引起過敏反應(yīng)的原因。

3 討論

3.1 藥品說明書是咨詢的主要參考資料

在面對(duì)電話咨詢時(shí)，我院藥師首選藥品說明書。因?yàn)樗幤氛f明書是保證臨床醫(yī)師或患者安全、合理用藥的科學(xué)依據(jù)，是藥品生產(chǎn)單位對(duì)藥品主要特性及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的介紹，而且具有法律效力，但患者和家屬能完全看懂說明書的不多，特別是看到不良反應(yīng)和禁忌證就拒絕服藥，有的老年患者還把5 mg當(dāng)成5片服用，這就需要藥師進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)。

3.2 掌握正確的服藥方法和服藥時(shí)間直接關(guān)系到藥物的療效與用藥安全

3.2.1 指導(dǎo)患者掌握正確的服藥方法 如多酶片、胰酶片等酶類藥物因受熱時(shí)酶會(huì)凝固變性而失效，所以不宜用熱開水送服；茶堿片、鈣爾奇D片、磺胺藥等在服藥時(shí)注意多喝水，否則容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)；長(zhǎng)效片劑、腸溶劑應(yīng)整片吞服，不可嚼碎；含糖皮質(zhì)激素的氣霧劑、干粉吸入劑吸入后應(yīng)漱口，以免引起口腔潰瘍或口腔真菌感染；中西藥品不宜同時(shí)服用，間隔時(shí)間最好半小時(shí)以上。

3.2.2 指導(dǎo)患者掌握正確的服藥時(shí)間 通常，腎上腺皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、利尿劑等藥物宜清晨空腹服用；胃黏膜保護(hù)劑、降糖藥、抗菌藥等宜餐前30～60 min服用；也有的降糖藥如二甲雙胍（格華止）、阿卡波糖（拜糖平）等宜餐中服，尤其拜糖平應(yīng)隨第1口飯咀嚼服用，以減少對(duì)胃腸道的刺激；催眠藥、平喘藥、降血脂藥、抗過敏藥等宜睡前服用等。

3.3 指導(dǎo)患者正確使用抗菌藥物

從咨詢情況看來，盲目濫用抗菌藥物的情況很多，藥師應(yīng)配合臨床醫(yī)生，加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用，避免預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、用藥劑量過大、療程過長(zhǎng)等因素造成的抗菌藥物濫用現(xiàn)象[7]；另一方面應(yīng)指導(dǎo)患者按照醫(yī)生處方或說明書規(guī)定的劑量和給藥時(shí)間用藥，不宜擅自加減或停用抗菌藥物，若中途停藥，將會(huì)影響治療效果，甚至引起病情反復(fù)或致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。從分析結(jié)果看來，除抗菌藥外，心腦血管藥、呼吸系統(tǒng)藥等也是今后藥師重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。

3.4 指導(dǎo)患者掌握藥品的貯存方法

一般藥品應(yīng)放在陰涼處避光保存，啟用后的胰島素注射液、滴眼液等最好置冰箱中冷藏，防止藥液受污染長(zhǎng)菌變質(zhì)；遇光易氧化變色失效的藥品，如硝酸甘油、維生素C、茶堿片等應(yīng)置棕色瓶或塑料瓶不透光容器貯存；易受潮發(fā)霉的藥品，如維生素B類、善存片、多酶片等；藥品應(yīng)分類存放，如內(nèi)服和外用藥分開。

3.5 開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)92.5%的不良反應(yīng)報(bào)告來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。藥師應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，同臨床醫(yī)師做好配合工作，填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)，對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的病例要進(jìn)行追蹤調(diào)查，對(duì)原因進(jìn)行分析總結(jié)，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 提高藥學(xué)人員的素質(zhì)，保持知識(shí)的更新并提高自信心

在新藥層出不窮，用藥方案日趨復(fù)雜，新的藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)等不斷出現(xiàn)的情況下，為了更好提供藥物信息服務(wù)與咨詢，藥師必須加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力提高自身的素質(zhì)。

隨著醫(yī)藥行的迅速發(fā)展，藥師要時(shí)刻掌握新的研究動(dòng)態(tài)，保持知識(shí)的更新。某些藥師面對(duì)較難的咨詢時(shí)往往自信心不足。有調(diào)查顯示，在取得信任、服務(wù)臨床方面，醫(yī)師、患者、護(hù)士對(duì)藥師的評(píng)價(jià)是相當(dāng)高的，故藥師應(yīng)充分自信[9]。

綜上所述，不難看出，在以往的藥學(xué)模式下，藥師和患者的接觸空間僅限于藥房窗口，而與患者交流的時(shí)間也相當(dāng)短暫，而現(xiàn)在的藥學(xué)咨詢擴(kuò)展了交流空間，增加了電話咨詢、藥師下鄉(xiāng)義診、走進(jìn)社區(qū)宣傳用藥等，今后還可以建立藥師服務(wù)網(wǎng)站或藥師博客、入戶隨訪等[10]。在多種模式下，藥師可以與患者進(jìn)行更多的互動(dòng)，切實(shí)地提供較專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。通過與患者交流和溝通，能提高患者服藥的依從性，而且對(duì)提高藥師本身的專業(yè)水平、促進(jìn)合理用藥等方面的影響深遠(yuǎn)。

[1]高燕菁.中藥師對(duì)甲型H1N1流感患者的藥學(xué)服務(wù)[J].中國(guó)藥房,2009,20(27):2156.

[2]周美惠.臺(tái)灣地區(qū)臨床藥學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2003,12(1):46.

[3]王濤.氟伐他汀、血脂康治療冠心病伴高血脂患者的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(4):46-47.

[4]孫忠實(shí),朱珠.藥物代謝性相互作用研究進(jìn)展[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2000,1(2):6.

[5]張芳,徐建軍.引起不良理化變化的藥物相互作用(二)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2001,29(4):59.

[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:62.

[7]金振波,莊潔,韓健.我院2007年11月-2008年10月246例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥房,2010,21(6):533.

[8]張峻,傅文,王繼堃.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥物警戒中的地位與作用[J].中國(guó)藥房,2009,20(2):81.

[9]崔元鴻.臨床合理用藥呼喚《執(zhí)業(yè)藥師法》[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(7):74.[10]羅寧,張斯?jié)h,蔡威黔.建立新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式的研究,2010,21(1):95.